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【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术气腹时出现心律失常的原因及有效治疗。方法：21例出现心律失常的患者，根据具体情况给予阿托品0.3―0.5mg，合并血压下降者给予麻黄素。室早者给予利多卡因，并同时做相应其他处置。结论：本组21例患者通过上述处置均顺利完成手术，无严重麻醉及手术并发症。故腹腔镜手术在预防得当，严密观察和及时治疗下安全系数可以大幅提高，值得广泛推广使用。
【关键词】腹腔镜；气腹；心律失常
我院在两年期间施行219例腹腔镜手术，其中21例在气腹过程中出现心律失常，现将对其发生原因和防治情况探讨如下：
1一般资料
本组21例在腹腔镜手术期间出现心律失常的病患，男11例，女10例，年龄25―47岁；手术类型包括胆囊切除术13例，妇科手术8例。21例患者术前心电图正常，无高血压、冠心病等心肺疾病，肝肾功能正常，电解质均无异常。术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1和阿托品0.5mg。常规监测BP、HR、ECG、PETCO2、SPO2。麻醉诱导用维库溴铵0.05―0.1mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，氟芬合剂1个剂量，丙泊酚1.5―2mg/kg，气管插管后施行机械控制呼吸；麻醉维持用1―1.5%异氟醚吸入，间断给予芬太尼1―2mg/kg、维库溴铵0.04―0.08mg/kg。
2结果
全组患者手术经过均顺利，无麻醉及手术严重并发症。麻醉后的血压和心率，与麻醉前比较均有所下降和减慢，但仍在正常范围内。本组21位患者在腹腔注CO2气体时出现心律失常：心动过缓14例，占66.7%，室性早博3例，房室分离2例，结性心律2例。心率降至50―60bpm者10例，给予阿托品0.5mg静脉注射治疗，并适当减慢或停止进气，均恢复正常；其余4例患者心率降至40―50bpm，除静脉注射阿托品0.5―1.0mg外，同时解除气腹，并减浅异氟醚吸入浓度后恢复正常。心率减慢同时低血压者，给予麻黄碱10―15mg静脉注射治疗。3例室性早博患者给予利多卡因50mg静脉注射后症状消失。经上述处理后，当再次腹腔注CO2气时未再出现心律失常。
3讨论。
3.1本组患者在全身麻醉后，血压和心率虽有所下降，但仍在正常范围，未见心律失常，但当腹腔快速注入CO2气体时均出现以心动过缓为主的心律失常，提示此类心律失常与CO2气腹有关。分析其发生机制有：（1）腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激，腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常，主要表现为心动过缓、结性心律、早博，房室分离，甚至停博[1]。本组心动过缓占心律失常总数的66.7%；（2）腹腔内压增加，导致内脏血管受压、下腔静脉回流受阻，回心血量下降；同时机械呼吸的正压通气促使胸腔内升上升，使回心血量下降；再加腹腔内持续高压促使隔肌上升、胸内压增高，使回心血量进一步下降。上述综合因素导致心排血量下降、心脏舒缩功能改变，从而出现心律失常，（3）全身麻醉药对心血管的抑制作用，促使血压降低和心率减慢；芬太尼对延髓迷走神经核的兴奋促使心率减慢[2]。以上这些麻醉因素是CO2气腹导致心律失常的基础，腹腔充入CO2气体是心律失常的诱发因素。在人工气腹时出现心动过缓的速度往往很快，仔细观察可见到心肌缺血改变，如果同时血压剧降有可能诱发心脏停博，此对高龄、合并心肺疾患的病例尤其需要重视。
3.2在防治腹腔充气引起的心律失常方面，本人认为应注意以下几个方面：（1）术前药应常规使用抗肌碱药（常用阿托品0.5mg肌注），对胆囊切除患者尤为必要，以防在高迷走神经张力情况下因麻醉、气腹、手术牵拉等刺激诱发胆心综合症。（2）人工气腹增加心脏负荷，降低心排血量，在麻醉药的选择上应以对循环影响轻及短效药物为妥[3]，同时要避免全麻过深。一旦出现血压过低，心率慢于60bpm者应使用升压药纠正，适当加快输液速度，并同时通知手术医生适当减慢进气速度或暂停进气，必要时解除气腹，待病情稳定后再予充气；（3）在人工气腹过程中需严密监测HR和ECG，出现低血压和心动过缓时应及时应用起效快、作用时间短的阿托品、麻黄素等具有兴奋心血管作用的药物，治疗效果满意；（4）腹腔注入CO2气时宜强调速度缓慢，使机体对腹内压的增高有一个适应代偿时间；气腹压维持在9.8―13.5mmHg；气流量在1.5―2.0L/min为宜，避免气腹压过高，一般不超过2kpa[4]。本人认为，腹腔镜手术CO2气腹引起心律失常的原因，主要与腹内压增高，回心血量减少和迷走神经兴奋有关，而麻醉因素可能是触发因素，因此，需强调加强预防，严密观察和及时治疗，防止出现严重的心脏并发症，以提高手术安全性，才能保障和促进腹腔镜的广泛使用。
参考文献
[1]徐启明 李文硕主编临床麻醉学第1版，北京，人民卫生出版社。2000.364。
[2]徐启明 李文硕主编临床麻醉学第1版，北京，人民卫生出版社。2000.86。
[3]刘俊杰、赵俊主编，现代麻醉学第2版，北京，人民卫生出版社。1999.799。
[4]唐时荣、邹清远，二氧代碳气腹不同压力对呼吸、循环、血量参数的影响，中华麻醉学杂志，1996.16：27。
