【www.zhangdahai.com--学校管理公文】
【摘要】 目的 探讨食管癌术后吻合口瘘的治疗。方法 1993年11月至2007年11月手术治疗食管贲门癌472例，均为胸内吻合，发生食管胃吻合口瘘17例，发生率3．6%，外院转入3例。在抗感染、静脉营养治疗同时，进行充分胸腔引流、冲洗，结合空肠造瘘、支架封堵等治疗。结果 治愈14例，死亡6例。结论 抗感染、静脉营养支持治疗，充分有效的胸腔引流、冲洗以及空肠造瘘对治疗相当重要。
【关键词】 食管癌；吻合口瘘；治疗
【Abstract】 Objective To evaluate the therapy of anastomotic leakage after upper digestive tract reconstruction.Methods Present a retrospective review of 472 patients with carcinoma of esophagus and cardia from Nov 1998 to Nov 2007,they were anastomosed in chest all，anastomotic leakage occurred in 17 case with a rate of 3．6%,3 cases came from outside.Progressing wash and stream through thorax canal,linking fistula and bracket of jejunum,resisting infection and alimentation via vein simultaneity.Results 14 patients were cured，6 patients were died.Conclusion these methods were very importance.
【Key words】 Carcinoma of esophagus；Anastomotic leakage；Therapy
1 对象和方法
1．1 对象 1993年11月至2007年11月我科手术治疗食管贲门癌472例，均为胸内吻合，发生食管胃吻合口瘘17例，发生率为3．6%，外院转入3例。男19例，女1例，年龄52~82岁，平均58．6岁；食管中段癌11例，食管下段癌4例，贲门癌5例；病理类型为鳞癌17例，腺癌3例。 均采用机械吻合器吻合加围巾式包埋；发生瘘在术后2~4 d 4例，5~14 d 14例，>14 d 2例。20例均有不明原因的发热，早期瘘多表现为弛张型热或持续高热，体温37．5℃~39．5℃，白细胞数增高，中性粒细胞达0．90以上。早期瘘从引流管中引出痰液、唾液及胃内消化液，中晚期瘘胸壁切口重新裂开有脓性分泌物，内混有食物残渣。患者主要表现有突发剧烈胸痛、高热、气短、呼吸困难，患侧呼吸运动减弱、呼吸音减弱或消失，如不及时处理很快出现中毒性休克，中晚期瘘因大多已包裹，以局限性液气胸为主。
1．2 方法 所有患者立即禁食，持续胃肠减压、抗感染，营养支持，纠正水电解质紊乱及保持酸碱平衡等常规治疗。胸内瘘应重新调整引流管位置，保持引流通畅，如出现包裹必须在B超或CT定位下重新低位置管，给予大量生理盐水冲洗胸腔。
20例均做分泌物及引流液细菌培养选用敏感抗生素，早期给予肠外静脉高营养治疗，尽快行空肠造瘘术，改为空肠管营养。本组2例早期瘘因严重的中毒性休克而很快死亡，余18例均在手术室局麻加强化下行空肠造瘘术，术中选用粗径的蕈状引流管，造瘘3 d后改为肠内营养，其中4例患者带管死亡，其余14例平均带管时间41(20~90)d。
2 结果
治愈14例，2例瘘口经久不愈，经胸腔与胸壁形成窦道，长期存活，后死于其他原因；死亡6例(30%)，其中2例术
后4 d内并发瘘终因严重的感染中毒性休克死亡，2例术后14 d内因严重的感染中毒性休克死亡，2例行食管带膜钛．镍记忆合金支架堵瘘，均食管内大出血窒息死亡，死亡均在30 d内。术后平均住院36．6 d。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口瘘分成早期瘘(术后3 d内)和晚期瘘(术后2 周)[1]。吻合口瘘是食管胃吻合术后的严重并发症，发生率为1．0%~5．49%，死亡率为8．3%~56．3%[1]，经口服亚甲蓝及碘油造影容易证实。吻合口瘘的发生原因很多，主要与吻合技术、方法以及患者的状态等有关，其次也与术后管理以及用药有关。我们认为其中吻合技术相当关键。吻合缺陷可通过多种措施予以改善，Franco等[2]报道手工吻合吻合口瘘发生率为10%，机械吻合为4%。机械吻合加围巾式包埋能明显减少吻合口瘘等并发症[3]，包埋可利用胃、网膜、肌瓣等[4,5]。有报道吻合口周围喷洒OB吻合胶也可减少吻合口瘘发生[6]。
我们认为提高吻合口瘘的治愈率，首先是防治感染，其次是营养支持，营养支持是吻合口瘘治疗的基础，其途径有肠内、肠外途径，前者包括经空肠造瘘、胃造瘘以及胃管途径，后者包括经中央静脉或外周静脉途径，两者在临床上均能明显改善患者的营养不良和免疫功能抑制 [7]。第三是二次开胸和支架封堵，二次开胸风险较大，时机难以把握，我科20例患者均因发现胸腔污染严重、感染中毒性休克症状重，未再次手术；对于瘘口大、长期难以愈合者，支架封堵是治疗较好的方法[8]，我科2例患者置带膜支架后大出血死亡，笔者认为还值得探讨。 第四，采用保守治疗，生理盐水或加抗生素冲洗胸腔，经肠内外途径加强营养，吻合口瘘多能愈合[9]； 有报道用“三管法”治疗胸内食管胃吻合口瘘，吻合口瘘一旦确诊即置胸管引流，经腹部近端空肠分别造瘘置胃腔内引流管、空肠营养管，达到较好疗效[10]。
我科20例患者，均采用胸管引流加冲洗胸腔、空肠造瘘空肠管营养、胃肠减压，死亡仅6例(30%)。我们认为充分胸管引流加冲洗胸腔，能有效改善感染中毒性休克；胃肠减压可减轻吻合口张力，减少胃液对吻合口的继续腐蚀；空肠营养管营养能保证足够、全面的营养需要，同时维持胃肠的正常功能。
因此我们认为预防为主，一旦发生吻合口瘘，保守治疗为稳妥、有效的治疗方法。
参考文献
1 王其彰.食管外科.人民卫生出版社,2005:686．692.
2 Franco LK，Putnam BJ.Advanced therapy in thoracic Surgery.B.C.Decker Inc.Hamilton，1998:464．471.
3 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27（9）:549.
4 李向阳，王发恒，胡建华,等.加做胃壁荷包对食管�胃机械吻合口并发症的预防作用.临床肿瘤学杂志，2002，7(1)：59.
5 谢贞波,吴志强,刘书勇,等.肌瓣式食管胃吻作品术治疗贲门癌食管癌100 例.临床医学,1998，18(专刊):50．51.
6 郑娟瑛.OB吻合胶在外科手术中的应用.浙江中西医结合杂志，2000,10（7）:402.
7 董铭锋，乔以泽，尹钢,等.食管癌术后早期不同途径营养支持的疗效观察.肠外与肠内营养，1997，4(2):71.
8 张卫东，吴艳春.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的治疗体会.肿瘤，2006,26(5):492．494.
9 Baulieux J，Adham M，Roche E，et al.Carcinoma of the esophagus anastomotic leaks manual suturesincidence and treatment.Int Surg，1998,83(3):277．279.
10 王启斌，吕必宏，朱卫东.三管法治疗胸内食管胃吻合口漏.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5)：319.
