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[摘要]通过对文献报道的中药注射剂在临床使用中出现的各类不良反应进行综合分析从而提出建议如何在临床中正确合理的使用中药注射剂。 [关键词]中药注射剂;临床不良应;合理应用
[中图分类号]R287
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0144-02
随着现代制药技术的不断发展,中药因其独特的疗效被越来越多地制成各种新剂型应用到临床,其中中药注射剂就是近年来发展最快的剂型之一,并越来越多的应用于临床。但随着临床应用的扩大,尤其是静脉给药的逐渐增多,中药注射液引起不良反应的报道也逐年增加。通过整理近年来相关文献的报道,现将临床常见中药注射液引起的不良反应进行分析,并就其合理应用作进一步探讨。
1常见中药注射液不良反应临床表现
①变态反应:皮肤出现红色丘疹、风团、出血性紫癜、血管神经性水肿或有胸闷、呼吸困难、哮喘等,严重者迅速出现过敏性休克。据2001年《中日友好医院药讯》第1期报道中药注射液引起的变态反应已成为临床的突出问题,仅2000年就有27种共450例变态反应报道:其中清开灵注射液181例,占40.2%,其次是双黄连注射液142例,占31.6%,以下依次为刺五加注射液、穿琥宁注射液、复方丹参注射液、脉络宁注射液、七叶皂苷钠注射液、葛根素注射液等。发生过敏性休克39例,占变态反应的8.67%,共涉及18种药物,尤以穿琥宁注射液和复方丹参注射液发生率最高。
②发热反应:用药后体温升高2~4℃,常发生于清热解毒类的中药注射液用药后。
③胃肠反应:恶心、呕吐、腹痛等。
④中枢与外周神经系统紊乱:头晕、头胀、头痛、惊阙、神志不清、谵妄等。
⑤心血管系统反应:心悸、房颤、心动过速、低血压、静脉炎等。
⑥其他:包括肝肾损害、腰背剧痛、视觉损害、血尿、白细胞减少等。
2.中药注射液引起不良反应的原因分析
2.1患者个体因素:①不同年龄、性别的个体对药物的吸收、分布、排泄和代谢不同。小儿尤其是新生儿和婴幼儿各系统器官功能不健全,肝脏对药物的解毒作用及肾脏对药物的排泄能力低下,肝酶系统及血-脑脊液屏障发育尚未完善,因而易发生不良反应。老年人的不良反应发生率较青年人高,且随着年龄的增加而增加,这是因其肝肾组织器官功能减退,靶器官对某些药物的敏感性增高;另外,老年人一般病种较多,合并用药也多,因此不良反应的发生率也较高。妇女在经期、孕期和哺乳期用药也应谨慎。
②个体差异的高敏人群不同。个体对同一剂量的相同药物有不同的反应,这是正常的“生物学差异”现象。由于遗传基因、体内代谢酶及免疫系统的差异,对药物的反应不同。有报道l例患者在口服复方丹参片时曾发生口腔溃疡,但未予重视,数月后应用复方丹参注射液静脉滴注,导致过敏性休克的发生[1]。
2.2药物因素:①中药注射剂的原料药材为天然产品,化学成分在来源、产地、药用部位、采收季节、炮制加工等方面存在差异,直接影响中药注射剂的质量。
②目前临床应用的中药注射剂大部分是复方制剂其成分复杂,多为蛋白质、多肽、多糖等大分子物质,既具有免疫原性,又具有免疫反应性。如清开灵注射液是由人工牛黄、水牛角、黄芩、金银花等中药材精制而成,其中水牛角提取物内含大分子蛋白质,进入体内可引起变态反应。
③成品中的杂质:中药注射液成分里有些为未知成分,在配制时还需添加一些辅助剂如增溶剂、稳定剂等,药物本身的氧化还原,分解聚合等也会形成杂质,这些杂质均会成为过敏原物质而致机体过敏。有人提出中药材中的鞣质是致敏的主要原因,体外实验表明含鞣质的复方丹参注射液在一定浓度下,能使血浆蛋白产生沉淀,使红细胞变性、变形或破裂呈絮状沉淀,而经提纯的不含鞣质的注射液制品无上述反应[2]。
2.3临床不合理用药
2.3.1稀释剂选择不当:中药注射液多为成分复杂的混合物,其杂质多以胶体状态存在于药液中,当与输液配伍时容易因为pH值的改变而析出,从而导致沉淀、变色、不溶性微粒的出现。在临床使用中,很多医师并未深入考察中药注射液与稀释剂配伍的稳定性,随意选择稀释剂,容易造成不良反应的发生。如注射用炎琥宁为穿心莲内酯提取物,在选用稀释剂时,应按照说明书的推荐选用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液。因葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液pH值为3.2-5.5,药物在此pH范围内不易水解,而氯化钠注射液pH值为4.5-7.0,容易水解甚至析出油滴样乳状沉淀。黄芪、川芎嗪、血栓通注射液选用5%葡萄糖溶稀释,其不溶性微粒明显较选用生理盐水为少,而清开灵注射液选用生理盐水稀释则比5%葡萄糖溶液不溶性微粒少。
2.3.2药物配伍不当:中药注射液与某些西药配伍不当可促进不良反应的发生。有实验表明:丹参与抗肿瘤药合用,可促进肿瘤的转移,故丹参及其制剂不宜与氟尿嘧啶、长春新碱、塞替哌、丝裂霉素、顺铂等抗肿瘤药配伍使用[3]。又如复方丹参注射液与右旋糖酐配伍用药可出现过敏性休克[4]。莪术油葡萄糖注射液不宜与头孢唑琳、头孢拉定、头孢曲松、头孢呱酮等配伍:丹参不宜与喹诺酮药物配伍,葛根素不宜与青霉素、头孢唑琳、头呋辛配伍[5]。药物流行病学研究显示,用药品种越多,药物之间反应发生的机会也越多,药物间发生配伍禁忌的概率也大大增加。
2.3.3未严格掌握临床适应证及应用原则,如清开灵注射液是清热解毒的中药制剂,适用于温邪入里证,不宜用于表证恶寒、发热症者;双黄连注射液药性寒凉,受热后发热、咳嗽或虚寒、腹泻者使用双黄连注射液静脉滴注,也属错用。
2.3.4配药及滴注时间控制不好:经常发现护士过早地把中药注射液加入稀释液,而给患者挂上点滴常要等到1~2h以后,这样做一则会导致不溶性微粒大量增加,二则中药注射液并不很稳定,时间过长,会导致含量降低,甚至变色、析出沉淀等现象。在滴注时如滴注时间过快,会导致药物局部浓度过高,可使不溶性颗粒在毛细管内聚积,堵塞而导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等。而滴注时间过慢,中药注射液容易发生水解、氧化、变色、pH值改变而导致不良反应的发生。在临床使用中,应严格控制滴注时间,一般以2h内滴注完毕为宜。
3中药注射剂的合理应用
3.1掌握药性:适当选择中药注射液,应用中医辩证施治的原则,掌握中药性味,根据病情需要,在辨证审因确定治法的基础上适当地选择药物;还应根据患者的机体因素适当选择药物。
目前,作用于心脑血管系统的中药注射液较多,尤其需要因人而异,对症下药。对特殊人群应谨慎用药,如详细询问患者有无过敏史,包括对其他药物是否过敏,对于过敏体质的患者应慎重用药,并密切观察用药过程中是否有不良反应发生。对年老体弱以及有肝肾疾病的患者、儿童、孕妇等也应慎用。
3.2提高中药注射剂的质量:生产厂家应进一步改善工艺,减少杂质;质量管理部门应加大对中药注射液质量标准的控制力度,严格把好质量关。在使用中药注射液时,要注意观察药液是否澄明,有无变色、浑浊、沉淀等现象,以减少不良反应发生的可能性。
3.3在应用中药注射液时,应根据避免病情合理选药,尽量避免多药联用,特别是有报道的可引起严重不良反应的配伍。如必须联合用药时,尽量采用间隔给药。合理选择稀释载体,对临床使用的各个环节给予足够的重视,如实行个体化给药,严格操作规范,控制滴注时间,加强对给药患者的巡回护理等等措施。
3.4加强对中药制剂临床不良反应的监测,健全中药不良反应监测制度,改变“中药无毒”的错误观念,做到中药注射剂的合理用药。
中医药是中华民族的瑰宝,是我国广大劳动人民在生产劳动过程中与疾病作斗争的有效武器,其博大精深的理论体系以及丰富多样的药物品种经过几千年的实践的检验,已被证明是科学和有效的,只有通过不断探索进一步掌握它,充分认识到它的优势和不足,才能扬长避短,将祖国医学发扬光大,造福天下民众。
