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【摘要】 近年来随着门诊手术的广泛开展,门诊麻醉的风险也日益增加。本文重点探讨影响门诊麻醉安全的患者因素、麻醉因素、手术因素及其它因素，并就如何进行安全有效的麻醉管理进行探讨。
【关键词】 门诊手术;麻醉;危险因素
【Abstract】 Recent years, with the widespread launch of outpatient surgery, the risk of the outpatient anesthesia is increasing. This article focuses on the safety impact of outpatient anesthesia including patient factor, anesthetic factor, operation factor and other factors, and discusses how safely and effectively manage anesthesia.
【Keywords】 Outpatient surgery; anesthesia; risk factors
随着人们生活水平的提高,患者对在医院的诊疗过程提出了更高的要求,如对诊疗过程要求舒适、无记忆、无痛苦等。同时,由于麻醉技术与诊疗(操作)技术的发展与提高,诊疗的种类、复杂程度及适应证也在不断增加,手术室外的手术与麻醉(俗称门诊手术与麻醉)已得到迅速发展。在美国,已有超过70%的手术在门诊完成[2],我国门诊手术也正处于快速增长期[1]。但在门诊手术患者接受麻醉的过程中却存在诸多因素对患者的生命安全构成威胁,门诊患者的安全问题却未引起足够重视。本文就影响门诊手术麻醉的安全因素和如何实施安全有效的质量管理进行阐述。
1 影响门诊手术安全的因素
患者因素 患者所患外科疾病的部位、性质及严重程度、年龄、体质、重要器官功能状况、个体差异和遗传特质是影响麻醉安全的首要因素[3]。
2 麻醉因素
2.1 人为因素 麻醉医师作为麻醉的主体,其综合素质及能力的高低在一定程度上决定了患者在麻醉过程中是否安全和平稳,麻醉医生对患者的安全保障起着至关重要的作用。
2.2 系统因素 系统因素主要包括:①麻醉器械因素:先进的仪器设备在减轻医生工作量、提高工作效率的同时,也给患者的麻醉安全埋下了隐患。通过对包括SpO2 在内的麻醉监护仪器的研究[5]表明:加强监护能够明显改善监测效果,而且可以及早发现和处理可能对患者造成伤害的危险情况。②与患者及家属的沟通能力:做到与患者及家属的良好沟通,对于改善临床麻醉的工作质量非常重要。患者所患疾病本身会增加其思想负担,加之考虑经济及手术和麻醉的风险等因素,患者心理压力会骤然增大,无论对手术还是麻醉都是不利的因素。麻醉医生应与患者及其家属做到良好、有效的沟通。
3 手术因素
麻醉风险程度还取决于手术种类和创伤大小。外科医生对手术时机的选择不当、术前准备不充分、手术引起的出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、牵拉刺激等对麻醉安全都有较大威胁；手术特殊体位对病人循环、呼吸生理功能亦有影响； 另外与手术医生的操作技巧、手术时间的长短等亦有密切关系[6]。
4 实施有效的门诊手术麻醉质量管理，提高麻醉安全
随着门诊手术的逐渐发展和成熟，门诊手术的麻醉风险也相应得增加，因此实施安全有效的门诊手术麻醉质量管理显的尤为重要。
4.1 重视麻醉前对患者的评估与沟通 目前对门诊患者麻醉前评估的主要方法有：①术前访视，②电话访谈，③查阅患者健康记录，④术日早上访视，⑤通过网络收集信息。
门诊医务人员的言行举止和服务态度是患者对医院的第一印象。因此加强与门诊患者的沟通显得十分重要。门诊诊疗麻醉的安全不仅体现在医疗技术上, 更体现在和谐的医患关系上。患者对无痛麻醉服务质量的认识是多方面的, 主要集中在以下几个方面:①病人与麻醉医生之间畅通的交流;②麻醉医师用适当的方式提供高质量服务的信息;③服务是可以负担得起的;④服务是公平,即不受地理、文化、贫富和性别的影响;⑥麻醉医生具有较高的技术资质[7]。优质的医疗服务与和谐的医患关系促进患者对医务人员的信任感, 更有利于麻醉医师以更大的热情投入工作, 并且增进了患者对麻醉医师的了解, 扩大社会效益。
4.2 麻醉方法和药物选择 全麻、区域阻滞和局麻均可用于门诊手术,但仍应以简单的用药或简单的技术组合达到麻醉要求为佳。在硬膜外麻醉时宜选用短效的局麻药,以便患者下肢运动功能的恢复。腰麻醉宜尽量选用细针穿刺(如25～27号)以减少头痛的发生率,其控制的目标为0%～2%[8]。
静脉麻醉药物的选择可遵循以下的原则进行:治疗指数高、清除半衰期短,水溶性溶液稳定、贮存期长,静脉注射无刺激、无高敏反应,注药后起效而平稳、亚麻醉下有镇痛作用,无呼吸和心血管抑制,迅速降解为无活性、无毒性产物。但到目前为止,尚无一种药物能满足这些要求。吸入麻醉剂在门诊手术麻醉中也可使用,但多数人不主张使用肌肉松弛剂。
由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药的监护下麻醉管理(monitored anesthesia care ,MAC) 是近年来使用较多的方法,可避免全麻常见的不良反应,减少术后护理,还有利于术后早期镇痛。局麻时静注咪唑安定2mg 和丙泊酚25～75μg・kg - 1・min - 1 ,可明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用,且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药,如雷米芬太尼。如使用大剂量咪唑安定(6～12mg) 就需静注氟马西尼0.25～1.0mg 逆转,以促进恢复。局麻复合外周神经阻滞可提高门诊手术的灵活性,神经阻滞复合静脉镇静更有利于患者恢复。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑,许多患者可用MAC替代全麻或椎管内阻滞[8-9]。
4.3 应用先进麻醉技术与麻醉设备 门诊诊疗麻醉选择的原则应该是尽可能对机体生理功能干扰最小, 病人能以最快速度苏醒和恢复, 并在当日返回家中。在选择门诊麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率、设备和药物的费用等。理想的门诊诊疗麻醉要求应符合以下要求：①麻醉诱导迅速而平稳；②麻醉维持期有良好的镇痛作用；③术后恢复快而完全, 醒后无意识障碍；④无麻醉后并发症, 如头痛、恶心、呕吐、尿储留等影响病人早期离院的因素；⑤术后镇痛作用好, 口服镇痛药物即能满足要求[8]。先进麻醉技术与麻醉设备可在最大程度上防止各类麻醉并发症的发生[10]。
5 结论
门诊手术的优点明显,而门诊手术的麻醉风险客观存在。随着社会经济压力的增加,加上技术的发展与进步(包括外科技术、麻醉技术和其他诊疗技术) ,门诊麻醉量将逐步增加,但是麻醉医师仍应把患者的安全和舒适放在首位。因此,对于接受门诊手术的患者要严格掌握适应证,重点要强调的是麻醉诱导或麻醉前对患者的评估、麻醉方法和药物的选择以及先进的麻醉技术和麻醉设备,以确保患者的安全。
参考文献
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