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【摘要】高血压病是常见的心血管疾病，随着我国高血压发病率的上升，患有高血压病需要外科手术的患者逐年增多，这类患者手术存在一定的风险，内科会诊中经常会遇到这样的病例，围手术期处理是否恰当、及时，直接关系到外科治疗的最终结果，我们体会到通过合理用药可使围手术期患者平稳降压，减少术后并发症的出现，从而提高外科手术成功率，降低手术死亡率。
【关键词】高血压；围手术期高血压
我院2000年――2006年62例非心脏手术高血压病人围手术期处理情况，谈谈治疗体会。
1围手术期高血压的特点
围手术期高血压，是指患者在手术前，手术过程中及手术后的高血压。即指手术前、手术中、手术后，患者的血压高于基础血压的30％，或收缩压≥140mmHg，和／或舒张压≥90mmHg［1］，有以下特点：1、血压波动大。手术前紧张焦虑及手术后伤口疼痛，排尿不畅，输液过多或缺氧等因素均易引起血压的波动。2、并发症多。血压过度升高可导致脑出血、急性心肌梗死和急性左心功能不全；血压骤降，可引起冠脉突然供血减少，可加重心肌缺血，引起心律紊乱，心跳骤停，也可使脑灌注压降低，脑血流缓慢，引起或加重脑缺血或脑梗塞发生。
2处理方法
2.1根据血压水平选择手术时机 如果患者术前已确诊高血压，是否手术取决于高血压的程度和手术是否紧急，详细询问病史，了解病人血压变化情况，服用降压药情况，结合心电图、超声心动图、胸片、血心肌酶等辅助检查明确有何并发症。对心肌缺血左室肥厚的高危病人要给予充分的重视，①、轻中度高血压患者，在早期一项大型研究中，Goldman等研究了676例外科手术患者出现心脏并发症的情况，结果表明，有高血压病史且舒张压低于110mmHg的患者围手术期的高血压发生率高，术后心脏并发症的危险并未增加,但其术后高血压发生率达25%，对照组仅为8%，说明仍有因术后高血压而导致心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性死亡的危险，因此对于稳定的高血压和舒张压低于110mmHg的患者择期手术不应推迟，即使不经治疗也不视为择期手术的禁忌，这类病人围手术期关键要注意术后高血压的防治。如果时间允许，用药物将血压调整到更理想的水平即140／90mmHg临床效果更好。②、重度高血压患者，早期研究表明重度高血压（舒张压≥110mmHg）既是术中血压不稳定的危险因素，又是临床上心脏并发症的重要危险因素，为了更有效地治疗和降低血压，对于舒张压大于110mmHg者，无论已经治疗还是未经治疗，择期手术都应推迟进行，需经治疗将舒张压控制在110mmHg以下方可考虑手术。舒张压>110mmHg术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器官损害，有症状性重度高血压病人，必须经有效治疗控制后再考虑择期手术，围手术期应给予心肌保护等措施。③、对于单纯收缩压升高性高血压（收缩压>180mmHg）病人，以往认为舒张压≤90mmHg，施行择期手术多不考虑收缩压水平。现已证实围手术期心肌缺血发生率与收缩压升高（>180mmHg）呈正相关关系，且术中血压多不稳定，手术后期收缩压更趋升高。因此，当收缩压>200mmHg时，即使无任何症状择期手术也应取消。
2.2药物治疗，①术前已确诊高血压的患者，抗高血压药物治疗应持续至手术当日清晨，口服用药，因为术前突然停用降压药物可以引起围手术期血压反弹且不稳定，对于正在服用β受体阻滞剂或可乐定的患者这种反弹更危险。合并高血压病患者非心脏手术前，预防性应用美托洛尔等β受体阻滞剂可有效改善围手术期心率、血压的变化，减少非心脏手术高血压病患者发生心肌缺血、心肌损伤的风险，保护心脏功能，并降低心血管事件的发生率［2］。因此我们对无禁忌症的患者采用在术前清晨口服、必要时在术中和术后即刻胃肠外给于美托洛尔，以保证心率血压在允许范围内，降低了术后心脏并发症的危险。小剂量的利尿剂对代谢的影响不大，新的�袢利尿剂托拉塞米更安全，及无神经内分泌变化，术前可常规查血钾，如有异常及时纠正，如合并有低血容量情况适当补液纠正。ACEI类药物虽然可减弱术中的代偿反映并增加术中低血压的风险，但其低血压用麻黄碱治疗有效，由于停药后血压变得难以控制，因此ACEI类药物和利尿剂在手术当天可继续应用。钙通道阻滞剂抑止心肌收缩力、扩张血管，降低血压，与全身麻醉剂协同增强对心肌抑制和血管扩张的作用；增强局麻药对房室传导阻滞作用，使用时应注意考虑各方面因素，心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，②术中血压升高超过基础血压的20％-30％可选用速效降压药乌拉地尔25-50mg或尼卡地平0.5-1.0mg静脉注入，短时间内可使血压下降，有心绞痛或心肌梗塞病史的高血压病人可静滴硝酸甘油，既能改善冠状动脉供血，又能减轻前负荷，达到降压目的。③术后高血压处理Goldman的早期研究表明术后高血压最常发生在腹主动脉瘤手术约为57％，外周血管手术29％，腹腔或胸腔手术8％，而其他各类手术患者术后高血压的发生率只有4％［3］，术前高血压是最重要的危险因素，血压升高通常发生于手术结束后30分钟内，一般持续2小时，并发症仅发生于血压升高持续时间超过2小时的患者。当出现术后高血压时，首先明确并治疗其诱发因素，其中最重要的是疼痛，应用吗啡芬太尼等止痛药确保病人基本无痛，可使血压恢复正常。其他因素包括焦虑、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加，系统地查找这些因素并采取适当的治疗血压恢复正常。当可纠正的因素被排除后，注意原发性高血压的治疗，治疗目标是把血压降到正常高值（140／90mmHg），而不是更低。患者应继续服用所有长期口服药物，术前已应用β受体阻滞剂的术后不能口服时应选用一种经静脉使用的β受体阻滞剂如普萘洛尔，艾司洛尔，拉贝洛尔，因突然停用可乐定导致反弹性高血压可静脉给于甲基多巴、拉贝洛尔或可乐定贴剂来治疗，由于手术刺激产生的儿茶酚胺增多导致的术后高血压，如无禁忌证，首选β受体阻滞剂，其余药物如硝普钠，肼苯哒嗪、依那普利、盐酸尼卡地平都可用来治疗高血压急症。
3讨论
高血压是围手术期特别是手术中经常遇到的问题，围手术期高血压和动脉血压不稳在80％的心脏手术患者中发生，在重大非心脏手术的发生率达25％［4］，围手术期高血压可能导致严重的并发症，如心血管意外、肾衰竭和呼吸衰竭等，严重可能致死，围手术期高血压处理的目的是减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，预防心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外等并发症，从而维持血压稳定，减少手术并发症的发生，使病人安全顺利度过手术期。
参考文献
［1］Hass CE,LeBlanc JM.Acute postoperative hypertension:a review of therapeutic options.Am J Health Syst Pharm,2004,61：1661
［2］美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》
［3］Mercado,D.L. Smetana,G.W. Medical consulatation peals北京大学医学出版社，2005.12
［4］RoizenMF.Anesthesic implications of concurrentdiseases.Miller RD. Anesthesia,5thed .北京：科学出版社，2001，935-941.
