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【摘要】 目的 探讨磁共振扩散加权成像(DWI)和CT灌注成像(CTPI)在短暂性脑缺血发作( TIA)患者相关责任病灶的检出率及其较常规MRI检查的优势。方法 前瞻性对连续的41例资料完整的TIA患者与20例做对照的健康成人均行DWI和CTPI检查，并进行χ2检验。结果 TIA患者的DWI和CTPI对TIA责任病灶的检出率分别为36．6%(15/41)和63．4%（26/41）。DWI共发现15例患者中的18个TIA责任病灶影，病灶多在基底节区，占50%(9/18)。结论 DWI和CTPI对TIA责任病灶的检出率明显高于常规MRI，DWI在区分急性和慢性病灶方面有很大价值，对临床诊治和疗效评价很有帮助。�
【关键词】短暂性脑缺血发作；磁共振扩散加权成像；CT灌注成像
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)的新定义为由局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺失，临床表现通常不超过1 h[1]。在临床上，TIA患者就诊时，多数症状已经消失，常常依靠病史做出诊断。在TIA无症状期，患者的脑功能和血流是否仍存在异常，是一个值得探讨的问题。近年来，随着影像学技术的发展，磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging DWI）和CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTPI)能敏感地发现和显示早期脑缺血情况，为TIA的治疗探索理论依据。
1 资料和方法
1．1 一般资料
1．1．1 TIA组 41例TIA患者均为2007年1~12月我院住院患者，诊断依据第四届全国脑血管病会议拟订的标准。男31例，女10例，年龄36~81岁，平均(62．2±12．1)岁。各组年龄分布为：≤39岁4例，40~49岁4例，50~59岁8例，60~69 岁13例，70~79岁11例，≥80岁1例。其中包括颈内动脉系统29例和椎基底动脉系统12例。年龄与TIA发作形式比较：2=3．564，P值>0．05），老年组与非老年组间发作形式差异无统计学意义，两组具有可比性。既往有高血压病史22例；高脂血症4例；冠心病6例。所研究患者均无糖尿病病史。
1．1．2 对照组 20名无神经系统疾病及糖尿病病史的正常同期来本院体检人员，均为自愿参加者。男12名，女8名。年龄40~78岁；2=0．09，P>0．05），两组间年龄比较差异无统计学意义。
1．2 检查 41例患者收住院后行常规血生化、血流变学及颅内颈部血管超声检查；所有患者住院期间在发病5 d内均行磁共振扩散加权成像和CT灌注成像检查，正常对照组作DWI10例，CTPI10例。
1．2．1 磁共振检查方法 运用1．5T超导型磁共振成像仪(signa excite，美国GE 公司)，正交头部线圈。采用单次激发平面回波成像(single-shot echo planar imaging，SS-EPI)序列分别在b为0和10 00 s/mm2 采集DWI图像。分别在X、Y、Z 3个方向加扩散敏感梯度，扫描获得DWI图像；DWI每层经扩散成像软件处理，获得1帧ADC图。同时采集横断面T1WI、横断面T2WI和FLAIR。自颅底至颅顶18层，层厚6．0 mm，间隔1．0 mm。MRI图像分析：由两位神经影像学专家，在提供病史的前提下分别双盲读片，观察MRI各序列对41例TIA责任病灶的检出情况作出定性定位判断。责任病灶是指引起本次发作就医的病灶。责任病灶由两位神经内科学专家根据临床表现和影像表现确定，排除伪影和其他病因能解释的非责任病灶影。
1．2．2 CT灌注成像 CT灌注扫描机为西门子公司Somatm Plus 4螺旋CT扫描机，在常规轴面CT扫描后一般选取基底节层面，使用Medrad公司的MCT Plus高压注射器，以8 ml/s的流率经肘静脉团注非离子型对比剂(优维显300 mg/ml)40 ml，同时开始连续40 s的单层动态扫描，图像按时间顺序以1层/s的速率重建。层厚10 mm，管电压120 kV，管电流220 mA。重建的40幅动态图像使用Siemens公司的Perfusion CT专门软件包进行后处理，获得一系列灌注图像。对图像进行定量分析，发现异常灌注区。
1．3 统计学方法 运用SPSS 10．0统计软件包，对不同序列检出率的比较运用行×列表进行精确χ2检验，P+、Ca2+进入细胞内，同时细胞内无氧酵解酸性代谢产物积聚，细胞内渗透压升高，使细胞外水分子进入细胞内，产生细胞毒性水肿。这时缺血的脑组织含水总量并未增加，只是细胞内、外含水量发生了变化，这种情况下常规MRI往往无阳性发现，而DWI能显示出异常。受细胞膜所限，水分子在细胞内的扩散运动慢于细胞外，细胞内的水ADC值小于细胞外，TIA发生后，责任病灶的水分子扩散运动减低，ADC 变小，DWI显示为高信号，ADC图像为低信号。另外，ADC值减少的机制还有细胞外间隙减少等原因共同起作用而导致。ADC值反映水分子在组织内的扩散运动能力，其值越大，水分子的扩散运动越强。为了避免扩散的各向异性作用，在本组采用X、Y、Z三个垂直方向扩散加权的平均值来降低误差。其次，单纯DWI图像上的异常高信号可能只是反映局部组织细胞内外含水比值的增大[2]。此异常高信号不仅在细胞毒性脑水肿发生时出现，也会在某些其他病理生理状态时出现，如脱髓鞘或脑白质变性、点状出血在DWI图像上亦可见异常高信号，这主要依据临床病史和随访观察来明确诊断，故对TIA的诊断必须是综合性的。本组研究显示各个序列对TIA阳性责任病灶的检出率不同，在DWI上检出36．6%(15/41)TIA责任病灶异常高信号影，这种点状的异常病灶影代表了TIA留下的“足迹”(footprints)，DWI上呈高信号，这是因为在DWI时水分子的扩散活动越剧烈，各分子间的相位分散程度越大，采集的信号越弱，而责任病灶的扩散小，采集的信号越强。本检出率与以前的文献报道检出率在21%~76%类似[2，3]。而Rovira等[4]的报道认为DWI上发现异常高信号的TIA患者检出率最高为76%，该研究的时间包括2周后的检查，而本研究中在发病5 d后表现为高信号的病例未被统计。此外，发作时间是患者的主诉，而非精确的计时，从而存在偏差。而且存在责任病灶没有检出的的情况。本组TIA患者DWI序列对TIA患者责任病灶的检出率最高，常规MRI的检出率要低得多，DWI图在区分急慢性病灶方面有较强的优势。DWI提高了对病灶的显示能力，于较小的皮质、皮质下的损伤病灶也有较高的发现能力。
3．2 CT灌注成像的概念最初由Miles[5]在1991年首先提出，获得血流灌注参数的理论基础，来源于放射性核素显像脑灌注图像的数据处理技术。CT脑灌注成像能够为TIA患者提供有价值的除外脑细胞功能信息的单一脑血流动力学信息；能提供包括显示脑灌注异常的范围、估计侧支循环血流情况等有价值的脑血流动力学信息。国内外文献均证实了此结果[6]。41例TIA患者CTPI检查结果异常阳性率为63．4%，即TIA患者发作间期半数以上存在局部脑血流动力学异常。与文献�［6]报道相符。此项检查特异性强，可在发病40 min后检出异常灌注区。对≥10 mm病变的检出率91%，[7]。这可能与像素的容积效应有关。目前常用基底节层面不能检出的脑干和小脑病变。本研究应用的螺旋CT仅能进行单层脑灌注成像检查，检查范围有限，为其不足之处。而多螺旋和电子束CT及核磁灌注可进行多层面脑灌注扫描，可弥补此缺点。�
综上所述，磁共振扩散加权成像和CT灌注成像对TIA患者的责任病灶检出率较常规MRI更高，对明确TIA患者早期是否存在脑组织损伤有重要意义。尤其DWI可以显示责任病灶的位置、大小、数目及血供分布，对区分急性还是慢性病灶，可帮助临床诊治和进行疗效评价。TIA新定义认为患者症状持续1 h以上或有急性脑梗死的特征性影像学异常则应除外TIA的诊断，应用TIA新定义，有些患者则不再属于TIA。新的定义引入影像学诊断优于单纯的根据时间定义。因此，DWI和CTPI表现作为确定TIA诊断的关键因素，进一步的研究需要扩大样本量和进行全面MRI检查(包括DWI、PWI、FLAIR、MRA) [8]的有效性，以及TIA患者影像学异常的临床预后意义。�
参考文献
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