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[摘要] 目的：通过对19例急性有机磷农药中毒中间综合征的诊治分析，探讨其发生机制、鉴别诊断及有效的治疗方法。方法：对本科近10年来收治的急性有机磷农药中毒中间综合征患者19例的临床资料进行分析总结。结果：治愈12例，死亡5例，转院2例，治疗成功率为63.2%。结论：该综合征发生机制尚不完全明确，抢救成功的关键在于及时进行气管插管，建立有效的机械通气，同时给予控制感染，维持水、电解质及酸碱平衡，加强支持营养，防治并发症等综合治疗。
[关键词] 有机磷农药中毒；中间综合征；机械通气
[中图分类号] R595.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（a）-180-02
急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pestieides，AOPP）是基层医院常见的内科急症，其病死率超过10％。中间综合征（IMS）是AOPP所致的一种呼吸衰竭，发生于胆碱能危象消失之后、迟发性周围神经病变发生之前的以肌无力为突出表现的临床综合征[1]。目前随着对AOPP诊治水平的提高，急性症状期的病死率已明显下降，IMS已成为AOPP的主要死因。本文回顾本科近10年来收治的急性有机磷农药中毒126例，其中出现中间综合征的有19例，现将诊治体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
19例IMS均为口服有机磷农药致急性中毒的住院患者，男7例，女12例，年龄18～72岁，平均38岁。服药种类：敌敌畏6例，乐果7例，氧化乐果3例，甲拌磷3例。服毒量30～200 ml，平均90 ml。入院时间为服毒后0.5～6 h，平均3.2 h。
1.2 出现IMS前的临床表现及治疗
19例患者就诊时均有流涎、皮肤湿冷、瞳孔缩小、肌肉震颤、两肺湿�音、心率减慢等胆碱能危象的表现，其中15例伴有不同程度意识障碍，血胆碱酯酶均显著低于正常，据临床表现和胆碱酯酶的测定进行分级[2]，全部为中重度中毒。入院后立即给予彻底洗胃、导泄、利尿，早期足量、反复使用阿托品以尽快达到阿托品化，随后逐渐减量维持，同时静脉滴注解磷定3～4 d。所有患者于12 h内达阿托品化，中毒症状明显好转。
1.3 中间综合征的临床表现
在阿托品减量维持治疗过程中，19例患者分别于中毒后14～96 h（平均44 h），逐渐出现脑神经麻痹症状，如声音嘶哑、饮水呛咳、咽下困难，随之出现抬头困难、眼球活动困难、四肢近端肌力减退、肌力Ⅰ～Ⅲ级，肌张力低，腱反射减弱或消失，深浅感觉正常，同时诉有胸闷、憋气、呼吸费力，随后很快出现呼吸肌麻痹而致呼吸困难甚至停止。
1.4 治疗与转归
在出现以上症状时，迅速给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，72 h后仍无自主呼吸者，改为气管切开，及时调整呼吸机参数，加强气道管理并监测血气、全血胆碱脂酶活力、血氧饱和度等。同时给予足量阿托品、复能剂以及抗感染，维持水、电解质平衡，少量多次输注新鲜血液或血浆等综合治疗。
2 结果
12例患者治愈出院，2例转上级医院治疗后痊愈，死亡5例，其中1例因心脏骤停死亡，2例因肺部感染并多器官功能衰竭死亡，2例因拒绝应用机械通气死亡。
3 讨论
3.1 中间综合征的发生机制
IMS的发病机制至今尚未完全阐明，其发生涉及有机磷中毒病程的自身变化、患者的遗传特性及环境条件、毒物动力学等多种因素，近年来研究认为[3]，胆碱脂酶活性受到长时间抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用在突触后膜上的N2受体使其失敏，导致神经、肌肉接头处传导障碍，而出现骨骼肌麻痹。突触后膜的主要电生理变化为持续性去极化和串终板电位的消失。
3.2 中间综合征的早期诊断
按Fengsheng He等[4]的IMS诊断标准：①确切的服有机磷农药史；②肌无力发生于中、重度急性有机磷中毒后1～4 d；③急性胆碱能症状已控制，患者意识恢复清醒；④肌无力或麻痹主要为屈颈肌、四肢近端肌肉、脑神经运动支支配的肌肉和（或）呼吸肌；⑤腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍；⑥胆碱酯酶活性持续减低；⑦肌电仪高频重复刺激周围神经呈波幅进行性递减。本组19例患者均在有效的治疗后出现阿托品化、胆碱能危象消失、意识清楚的情况下，出现了上述3组或2组肌群的麻痹，无感觉障碍，符合IMS的诊断。这也提醒我们救治过程中，在急性症状缓解时，仍不能大意，需密切观察病情变化，尤其是肌力和呼吸的变化，谨防IMS的发生。
3.3 中间综合征的鉴别诊断
IMS需与以下疾病鉴别：①中毒反跳，表现为病情好转后重新出现急性中毒症状，如流涎、多汗、呕吐、腹痛腹泻、面色苍白、肌肉震颤、瞳孔缩小、肺部湿�音等，无颅神经麻痹现象，阿托品治疗有效。其发生原因多与洗胃不彻底，有毒物质继续吸收，阿托品及胆碱酯酶复能剂停用过早、过快有关。②阿托品中毒，多在大剂量应用阿托品后患者出现瞳孔明显散大、意识模糊、高热、烦躁、谵妄、惊厥甚至昏迷，停用或减少阿托品用量可使症状改善。③迟发性周围神经病，多发生在急性中毒症状消失后2~3周，表现在肢体远端对称性感觉和运动功能障碍，甚至瘫痪，肌电图示神经元性损害，恢复需6～18个月。④AOPP致中枢性呼吸衰竭，见于重度有机磷农药中毒患者，可因脑内乙酰胆碱积蓄引起，也可继发于脑水肿，多伴有昏迷或惊厥，呼吸频率增快，节律异常，出现潮式呼吸或间停呼吸。
3.4 中间综合征的治疗
中间综合征一旦发生，多在短时间内出现呼吸停止，故尽早气管插管或气管切开，行呼吸机辅助通气是抢救成功的关键。在应用机械通气时，应注意加强呼吸道管理，调整好各种参数，防止通气不足（或过度）和人机对抗。本组资料中，拒绝应用机械通气的2例患者均死亡。在人工机械通气的同时，继续给予阿托品维持治疗，重复使用足量的胆碱酯酶复能剂，Benson B等[5]认为，IMS是由于复能剂使用不足的结果，故需注意复能剂的有效使用，做到早期、足量、反复。本组另有2例患者死于肺部感染并多脏器功能衰竭，可见做好综合治疗，加强静脉营养及支持治疗，防治各种并发症如上消化道出血、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、多脏器功能衰竭、肺部感染等亦尤为重要。
[参考文献]
[1]赵禄德.有机磷农药中毒问题解答[M].北京:军事医学科学出版社，1999:217,209.
[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:963.
[3]纪占欣,刘传绩.离体大鼠膈肌标本上梭曼引起终板区持续性去极化的机理分析[J].中国药理学与毒理学杂志,1994,8(2):106.
[4] Fengsheng He,Haibing Xu,Fukuang Qin,et al.Intermediate myasthenia syndrome following acute organophosphates poisoning.an analysis of 21 cases[J].Human Exp Toxicol,1998,17:40-45.
[5] Benson B,Tolo D,Mcintire M.Is the intermediate syndrome in org-anophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy[J].Toxicol Clin Toxicol,1992,30:347-349.
（收稿日期：2010-09-09）
