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��【摘要】 目的 报告大鱼际桡侧皮瓣的显微外科解剖学基础，设计一种修复拇指指腹缺损的新皮瓣。方法 选用成人尸体上肢30只，红色乳胶灌注，解剖观察大鱼际区皮肤的血管和神经来源、分支及吻合情况。结果 所有标本均发现有拇指桡侧指动脉恒定存在。其中直接来源于桡动脉掌浅支或掌浅弓者有4例，占13.33%(4/30)。此时拇指桡侧指动脉全程走行于大鱼际肌的浅面，发出5~9个皮支营养整个大鱼际皮肤。来源于拇主要动脉者有26例，占86.67%(26/30)。拇指桡侧指动脉穿过大鱼际肌后，立即向内上方发出一粗大返支。这一返支发出2~7支皮支营养大鱼际远端2/3的皮肤，并向近端与来源于桡动脉掌浅支的皮支交通呈网状联系。 结论 拇指桡侧指动脉是大鱼际区皮肤的主要营养血管，可以设计以拇指桡侧指动脉为蒂的大鱼际桡侧皮瓣修复修复拇指指腹缺损。�
【关键词】
外科皮瓣；拇指；感觉；大鱼际桡侧皮肤
��Anatomical study of the radial thenar flap with neurovascular pedicle
LI Jin, BI Wei, TONG Zhihong,et al.Department of Orthopaedic,Dalian Municipal Central Hospital, Liaoning 116033,China
�【Abstract】 Objective To report microsurgical anatomy basis for design a new flap to repair soft tissue defect of the volar side of the thumb. Methods 30 fresh cadavers were injected with a silicone rubber compound and dissected to examine the vascular and neural supplies of the thenar area. Results The thumb lateral digital artery (TLDA) was found in all hands. In 13.33(4/30)percent of the hands dissected, the TLDA was originated from the surperficial branch of the radial artery or the superficial palmar arch, and run distally above the thenar muscles giving off 5～9 perforating branches to the radial thenar fasciocutaneous area. In86.67(26/30) percent of the specimens, the TLDA was originated from the thumb major artery. After the TLDA run through the thumb muscle, it immediately gave off 2～7 reverse branchs nurishing the distal 2/3 part of the radial thenar fasciocutaneous area. Microvascular connections between this reverse branch and the surperficial branch of the radial artery were observed in all the cases. Conclusion The TLDA is the main vascular supply of the radial thenar area. A reversed radial thenar island flap pedicled with the TLDA can be designed to repair soft tissue defect of the volar side of the thumb.�
【Key words】
Surgicals;Thumb; Sensation;Radial thenar flap
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拇指指腹软组织缺损是手外科常见的损伤，常需要用皮瓣修复。用来修复指腹软组织缺损的方法有传统的带蒂皮瓣、指侧方皮瓣、手背和指背皮瓣、皮神经伴性行血管皮瓣和游离足趾皮瓣。这些方法各有利弊，有时难以满足患者的需要。我们研究了大鱼际区皮肤的血管和神经的解剖，设计以拇指桡侧指动脉为蒂大鱼际桡侧皮瓣，试图为拇指指腹软组织缺损的修复提供一个理想的皮瓣。�
1 资料与方法�
选用成人尸体上肢30只,左右各半。在肱骨头附近解剖肱动脉,通过动脉插管在一定压力下注射肝素0.9%氯化钠注射液,清除血凝块。然后取20只例,自肱动脉灌注红色乳胶。解剖观察大鱼际部区皮肤的血管和神经来源、分支及吻合情况。用测微尺测定供应动静脉的口径,在显微镜下观察供区神经支配来源。再取10只新鲜手，解剖出拇主要动脉，接扎所有分支仅保留拇指桡侧指动脉，经拇主要动脉处灌注红色乳胶,分别观察大鱼际皮肤的染色面积，记录。如拇指桡侧指动脉起源于掌浅支，则经掌浅支灌注，记录大鱼际皮肤的染色面积。�
2 结果�
所有标本均发现有拇指桡侧指动脉恒定存在。其中直接来源于桡动脉掌浅支或掌浅弓者有4例，占13.33%(4/30)。 此时拇指桡侧指动脉全程走行于大鱼际肌的浅面，掌浅支和拇指桡侧指动脉在大鱼际区发出5~9个皮支营养整个大鱼际皮肤。来源于拇主要动脉者有26例，占86.67%(26/30)。拇指桡侧指动脉穿过大鱼际肌，在拇指桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间浅出后，立即向内上方发出一粗大返支，返支在发出处的平均直径为0.67 mm。这一返支发出2~7支皮支营养大鱼际远端2/3的皮肤，这些皮支斜向外上，与返支主干成45°夹角，并向近端与来源与桡动脉掌浅支的皮支交通呈网状联系。返支与拇指桡侧指动脉的体表投影基本在一条直线，相当于拇指掌侧正中线向桡侧旁开0.8cm的平行线。�
拇指桡侧指动脉与尺侧指动脉在向远端走行中发出多个分支相互交通。其中有两条较大的交通支连于两条动脉间形成两个恒定的动脉弓，即指掌弓和髓弓。指掌弓位于近节指骨颈部，屈肌腱的深面。髓弓位于拇长屈肌腱止点与远节指骨粗隆之间的皮下组织内，多数在拇指指腹缺损时被破坏。拇指桡侧指动脉与拇指桡侧指背动脉在近节指骨颈部也有一恒定的交通支。由于这些交通支的存在，所以可以利用拇指桡侧指动脉为蒂，设计指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损。�
经拇主要动脉或掌浅支灌注，测量大鱼际区皮肤的染色面积平均为4.2 cm×5.8 cm。以拇指桡侧指动脉为蒂的皮瓣最大切取范围：近端可达腕横纹，远侧缘为拇指的掌指横纹。桡侧可达拇短伸肌腱的内侧，尺侧缘为拇指尺侧缘向大鱼际区的延长线。�
大鱼际区皮肤的静脉回流有三种形式：一是桡动脉掌浅支和拇指指动脉的伴行静脉；二是大鱼际背侧边缘的浅静脉及头静脉；三是与前臂掌侧中间部位的静脉相交通的掌浅静脉。�
大鱼际区皮肤的掌侧面恒定由正中神经的掌皮支支配；桡侧面主要由桡神经浅支和前臂外侧皮神经支配。在沿拇指桡侧正中线有粗大的皮神经可供皮瓣切取时携带。�
3 讨论�
3.1 皮瓣的解剖学基础 本文结果显示：拇指桡侧指动脉是大鱼际区皮肤的主要来源之一。无论它是来源于桡动脉掌浅支和掌浅弓，还是来源于拇主要动脉均发出直接皮动脉营养大鱼际皮肤。拇指桡侧指动脉在近侧指间关节处与拇指尺侧指动脉和桡侧指背动脉存在恒定的交通支。据此，可以设计以拇指桡侧指动脉为蒂的岛状皮瓣来修复拇指指腹缺损。�
3.2 皮瓣的设计要点 皮瓣的轴心线：在拇指掌侧正中线向桡侧旁开0.8 cm的平行线。皮瓣的关键点：拇指桡侧指动脉返支的发出点，在拇指桡侧籽骨近端1 cm附近。皮瓣的解剖平面为深筋膜与大鱼际肌之间。为了使皮瓣携带到粗大的皮神经，皮瓣最好设计成旗帜皮瓣。此时，皮瓣的长轴为经过关键点与轴心线线呈45°的直线上。皮瓣的关键点位于皮瓣远端的尖部，皮瓣只需包含返支或指动脉的2~3个皮支足以存活。如拇指桡侧指动脉来源于掌浅弓或掌浅支，也可以设计带正中神经掌皮支的岛状皮瓣。此时皮瓣供区靠近腕横纹和鱼际纹，注意皮瓣不宜切取太大，以避免在手掌正中植皮。正中神经掌皮支在腕部穿过的腱性组织较多，处理不当易形成痛性神经瘤。切取时应慎重。�
对于拇指近节指腹缺损或全指腹缺损的病例，只要返支血管完好，可以设计以返支为蒂的顺行岛状皮瓣，修复缺损。�
陈茂松等［1］报道了应用拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损11例11指，皮瓣全部存活。但是，皮瓣没有携带感觉神经，使其应用受到限制。他认为皮瓣的切取范围：“近端应不超过桡掌侧动脉起始处(大约位于第一掌骨中部的位置)；远端可达拇指指横纹。如果桡掌侧动脉是由桡动脉掌浅支发出，那皮瓣的近端可达远侧腕横纹处”。本研究发现，如拇指桡侧指动脉来源于拇主要动脉，在它穿出大鱼际肌后，恒定发出一粗大返支。这一返支发出多个皮支营养大鱼际远端2/3的皮肤，并向近端与来源于桡动脉掌浅支的皮支交通呈网状联系。因此，皮瓣的切取范围可扩大到整个桡侧大鱼际区，而不受拇指桡侧指动脉来源的限制。我们在临床上已成功完成以拇指桡侧指动脉为蒂的逆行岛状皮瓣12例，用来修复拇指指腹缺损。所有病例的拇指桡侧指动脉均来源于拇主要动脉，返支恒定存在，所有切取皮瓣的近端都超过第一掌骨中部。�
3.3 皮瓣的优点 近年来，对大鱼际区的解剖研究和皮瓣应用已有过报道［1�6］。Kamei ［3］报道2例应用游离大鱼际皮瓣修复指腹缺损。Iwasawa ［4］报道12例应用游离大鱼际区的静脉皮瓣修复指腹缺损。均取得满意的疗效。Omokawa［6］，王友华等［2］先后报道临床应用大鱼际近端皮瓣修复拇指指腹缺损。他们提出只有存在典型的掌浅弓时，才能设计以掌浅弓为蒂的逆行岛状皮瓣携带正中神经掌皮支，修复拇指指腹缺损。如无典型的掌浅弓，则设计以掌浅支为蒂的游离皮瓣。�
本组设计的皮瓣，具有以下优点：①血管和神经解剖恒定，均可设计成逆行岛状皮瓣，操作简单安全;②皮瓣的颜色、质地与受区周围的皮肤相同;③皮瓣可携带皮神经，形成感觉皮瓣;④手术在一个手术野进行，缩短麻醉和手术时间;⑤皮瓣的切取范围较大，可以设计以返支为蒂的顺行皮瓣修复拇指的全指腹缺损;⑤供区远离关节和肌腱，对手的功能影响甚小。该皮瓣为拇指指腹缺损的修复，提供了一种新的选择。�
参 考 文 献�
［1］ 陈茂松, 方光荣, 程国良. 拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损. 中华手外科杂志,1995,11(2):76�78.�
［2］ 王友华, 汤锦波, 成红兵, 等. 带血管神经蒂大鱼际近端皮瓣修复指腹缺损.中华手外科杂志,2001,17(4):206�208.�
［3］ Kamei k, Ide Y, Kimura T. A new free thenar flap.Plast reconstr surg, 1993,92:1380�1384.�
［4］ Iwasawa M, Ohtsuka Y, Kushima H, et al. Aterialized venous flaps from the thenar and hypothenar region for repairing finger pulp tissue losses. Plast reconstr surg, 1997,99:1765�1770.�
［5］ Omokawa S, Ryu J, Tang JB, et al. Vascular and neural anatomy of the thenar area of the hand: Its surgical applications. Plast reconstr surg, 1997,99:116�121.�
［6］ Omokawa S, Mizumoto S, Iwai M, et al. Innervated radial thenar flap for sensory reconstruction of fingers. J Hand Surg, 1996,21A:373�380.
