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冠心苏合丸的主要成分由苏合香、冰片、乳香、檀香、青木香组成，功能为理气宽胸、止痛，主要用于治疗心绞痛、胸闷憋气，其中青木香为马兜铃科植物，因含有马兜铃酸成分，可引起肾功能损害[1]。笔者对近几年我市收治的102例因服用冠心苏合丸导致慢性间质性肾炎的严重药品不良反应（ADR）临床资料进行回顾性分析，以供临床参考。
1材料与方法
1.1 资料来源 依据我市2004年1月-2010年8月因服用冠心苏合丸导致肾损害的ADR报表，查询出现ADR患者的病历，共102例。
1.2 调查方法 对102例患者病历进行登统计，详细记录患者的科室、住院号、姓名、性别、年龄、家族ADR不良反应史，既往ADR反应情况、原患疾病、关联性评价、服用ADR药品时间、剂量、尿常规检查、血色素(Hb)、血肌酐（SCr）、及尿素氮(BUN)等相关信息。
2. 结果及分析
2.1患者年龄性别分布 102例病例中，其中女性76例（74.5%）；男性26例（25.5%）。女性高于男性（2.92:1）。39～59岁30例（29.4%），60～79岁62例（60.8%），80岁以上10例（9.8%），年龄最小29岁，最大的为88岁，平均年龄66.42岁。
2.2服用药物的年限分布 102例患者中，服药小于1年4例，1～4年37例，5～9年26例，10～14年14例，15～19年8例，大于20年13例，平均时间为8.45年（4个月～30年不等）。
2.3 ADR表现及因果关联性评价 102例ADR对肾功能产生永久性损伤且需要住院治疗，因此102例ADR程度分级均为严重的。ADR对原患疾病均有不同程度加重。不良反应结果均有后遗症，表现为肾损害。采用WHO的不良反应因果关系评定标准，分为肯定、很可能、可能、可疑4个等级进行评价，由于ADR可能危及患者生命安全，不能重复给药进行验证，所以102例均评定为可能。
2.4临床表现 102例患者均有较长的用药史（最短0.4个月，最长30年），剂量大多在规定范围（多数按说明书服用），临床表现均不典型，病情呈隐匿性进展，均有贫血，贫血程度与肾功能减退程度不平行。多表现疲乏无力、面色苍白、纳差、夜尿增多但水肿不明显，多数患者伴有心慌、气短、贫血、血压增高及腹胀、恶心、呕吐、厌食等症状。临床均以慢性间质性肾炎和伴有进行性肾功能减退等原因收住治疗。
2.5实验室检查 尿液检查：多数为低比重尿、蛋白尿及潜血±～＋＋＋不等，SCr（126～1600umol/L）、BUN（7.9～65.7mmol/L）均明显增高，Hb均减低（50～117g/L），67例肾图检查均出现双侧肾功能中重度受损；98例B超双肾体积缩小，严重受损，且大小不对称，结构不清呈弥漫性改变；25例肾脏病理活检以中重度慢性小管间质性肾炎为主，肾小管数量均明显减少，间质呈灶性或广泛的纤维化，说明冠心苏合丸是以慢性肾小管间质损伤为主的肾功能损害。与有关报道类似[2]。
2.6 治疗方法 102例患者入院后，治疗过程中采取无潜在肾功能损害的药物进行中西医结合治疗，给予低盐低脂低优质蛋白饮食控制。氮质血症期的患者进行益气养血固肾、活血化瘀、和胃降逆、通腑泄浊等中西医辨证治疗，如尿毒清、肾衰宁、药用炭片、百令胶囊等保肾降氮治疗，给予尼索地平、硝苯地平等药物进行降压治疗，给予叶酸，铁剂，促红细胞生成素等纠正贫血治疗等，对已达尿毒症期的患者行血液透析治疗，所有患者病情均有好转或稳定出院。
3.讨论
临床对患者摄入含有马兜铃酸植物药引起的肾脏损害统称为马兜铃酸肾病。马兜铃酸肾病临床表现与所用马兜铃属植物药的种类、用量和用法以及个体易感性等有关，主要可表现为急性肾衰竭、慢性肾衰竭和以肾小管损害为主的三种类型，其中慢性肾衰竭，见于长期应用马兜铃酸植物者，也可由重症急性马兜铃酸肾病迁延而来 [3]。马兜铃酸导致肾损害的机制一直欠清，存在许多假说[4] 。有研究发现，此类疾病具有特殊的临床病理特点，与一般药物所致急性肾小管坏死或药物所致急性过敏性间质性肾炎完全不同。
冠心苏合丸是从古方苏合香丸衍化而成，用于治疗冠心病心绞痛取得良好疗效。其组方中的青木香主要化学成分为马兜铃酸类及其衍生物。1964年我国曾首次报道了两例因服用大剂量木通导致急性肾功能衰竭(ARF)者的报告[3]。随着人们对含有马兜铃酸肾病的报道增多，对木通所造成的肾小管间质性肾病及期临床特点逐渐了解，但对冠心苏合丸所致的肾损害并没有足够重视，直到2005年《中国药典（一部）》才把青木香换成土木香。
临床资料显示，服用冠心苏合丸引起慢性间质性性肾炎的患者年龄集中在60-79岁，占总数的60.78%，其中以女性为多，占74.51%，服药的年代多为90年代中后期。分析原因：服药随意性较大，规律性较差，自行服药者居多；冠心病好发年龄为50岁左右，冠心苏合丸受到临床和大众的青睐是90年代，调查的ADR集中年龄最多的是60-79岁，在90年代中后期，此组的年龄正好是50岁左右；女性绝经期后冠心病发病率大于男性；我国大众普遍存在着中药毒副作用小甚至无副作用的错误认知，导致长期服用药物，引起ADR的严重后果。
102例临床资料显示，服用冠心苏合丸最长者为30年，最短者为4个月，临床表现为慢性间质性肾炎伴有肾功能减退，其中造成肾损害ADR分布数量最多的时间为服用1-4年，占总数的36.27%，说明服用时间的长短与肾功能受损情况不平行，个体差异较大。
总之，服药冠心苏合丸引起的慢性间质性肾炎多是临床滥用中药及对中药毒性认识不足而引起的肾损害，且多为隐匿性，进展缓慢，在服药后数年发现氮质血症或慢性肾功能减退。临床上多以夜尿增多、贫血、消化道症状、高血压就诊者居多，易被漏诊及误诊，所以当患者就诊时，对出现贫血、肾功能损害及肾脏大小改变时一定要追问其服药史，特别是有无服用过含有马兜铃酸植物药史，以求尽快确诊诊治，减少药物对患者肾功能的进一步损害。
参考文献
[1]宋岩，张壹言，李冀军等.冠心苏合丸相关肾损害9例误诊原因的临床分析[J].药物不良反应杂志，2006，8(6)：425-428
[2] 李晓玫，杨莉，于洋等.木通所致肾小管间质肾病及其临床病特点分析[J]. 内科杂，2001.40(10)：681
[3] 吴松寒.木通所致急性肾功能衰竭二例报告[J].江苏中医, 1964,10:12-14.
[4] 陈文，谌贻璞.马兜铃酸肾病[J].中华内科杂志,2001，40(6)：426.
