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[摘要] 目的 探讨瑞芬太尼、异丙酚复合硬外麻醉对腹腔镜胆囊切除术后清醒质量的影响。方法 选择全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者30例，ASAI～II级，随机分为R组（瑞芬太尼组）和RE组（瑞芬太尼+硬外麻醉组），每组15例。记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、达拔管指征时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八个时点的收缩压×心率（RPP）；术毕患者呼吸恢复时间、苏醒时间、指令反应恢复时间、拔管时间；围拔管期副反应发生率；于拔管后30min以Ralnsay清醒评分法评定镇静程度；于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h评定伤口疼痛程度。结果 ①与麻醉前相比，R组和RE组患者于达拔管指征时和拔管时的收缩压×心率均有所升高，且R组上升幅度大于RE组；与R组相比，RE组患者于拔管时、拔管后1min、拔管后5min、拔管后10min的收缩压×心率均明显降低，两组之间的差异有统计学意义；②呼吸恢复时间、苏醒时间、指令反应恢复时间、拔管时间RE组明显短于R组，两组之间的差异有统计学意义；③与R组相比，RE组患者躁动、寒战的发生率明显降低；④与R组相比，RE组Ramsay评分为1级的病例数明显减少；⑤与R组比较，RE组患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS评分均明显降低，需要镇痛药物的病例数明显减少。结论 瑞芬太尼、异丙酚复合硬外麻醉组能够为围拔管期提供更为平稳的血流动力学环境，减少术后疼痛、躁动的发生，明显缩短术后苏醒、拔管时间。
[关键词] 瑞芬太尼； 硬外麻醉； 异丙酚； 全麻； 苏醒质量
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-30-04
Influence of the Quality of Recovery from Epidural Anesthesia Combined with Remifentanil and Propofol in Laparoscopic Cholecystectomy
HUANG Man YANG Xing CHENG Fang
Depatment of Aneathesia，Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong 529030
[Abstract] ObjectiveTo compare the quality of recovery from epidural anesthesia combined with remifentanil and using remifentanil only in laparoscopic cholecystectomy. MethodsThirty ASAI~II patients of laparoscopic cholecystectomy were randomelydividedintotwo groups of 15 patients： group R（remifentanil） and group RE（repidural anesthesia combined with remifentanil）. The following were recorded and compared between group R and RE：① RPP at the following time：before anesthesia（T0），end of surgery（T1），reach the indication of tracheal extubation（T2），tracheal extubation（T3），1min after extubation（T4），5 rnin after extubation（T5），10min after extubation（T6），20min after extubation（T7）；②The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and trachealextubation；③Postoperative complications like chill，cough，nausea and vomiting，low SP02，restlessness，lethargy；④Ramsay score after operation；⑤VAS score at the following time：5min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation. Results①RPP at T2 and T3 in both groups were higher than those at T0；RPP at T3，T4，T5，T6in group RE were lower than those in group R；②There were statistics difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and tracheal extubation between the two groups；③The incidence of postoperative restlessness and chill was lower in group RE than that in group R；④The patients of first grade of Ramsay score were fewer in group RE than in group R；⑤VAS scores at 5 min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation in group RE were significantly lower than those in group R and fewer patients needed analgesic. ConclusionUsing epidural anesthesia combined with remifentanil is hemodynamically stable，and it can reduce postoperative pain and significantly reduce the time of awakening and tracheal extubation.
[Key Words]Remifentanil； Epidural anesthesia； Propofol； General anesthesia； Quality of recovery from anesthesia
术后麻醉减浅，伤口疼痛是引起围拔管期应激反应的重要原因之一，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高，一般为诱导期的2倍，可引起心血管系统的剧烈波动[1]。本研究根据瑞芬太尼的药代动力学特点和硬膜外麻醉特点设计，在以瑞芬太尼为基础的麻醉中复合硬外麻醉，将之与麻醉全程应用瑞芬太尼进行比较，以观察此方法是否能为患者提供更平稳、更快速的苏醒环境。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者30例，ASAI～II级，年龄20～50岁，体重45～65kg，麻醉时间1h左右，术中出血量小于50mL。患者既往无高血压、冠心病及其他心脑血管病史，无糖尿病史，无神经精神异常病史，无长期服用阿片或苯二氮类药物史。术前三大常规，肝肾功能，凝血功能，胸片，心电图等检查结果均无异常。将30例患者随机分为两组，R组（瑞芬太尼组）和RE组（瑞芬太尼+硬外麻醉组），每组15例。
1.2 麻醉方法
患者入室前30min肌注海俄辛0.3mg，鲁米那0.1g。入室后建立一条静脉通路，输注林格液500mL，持续监测心电图、无创动脉压、血氧饱和度（SPo2）及脉搏。 RE组首先行硬膜外穿刺（T8～9），穿刺成功后硬膜外腔注入2％利多卡因3mL，无全脊麻征象后开始全身麻醉诱导。两组都用瑞芬太尼（瑞捷lmg，批号 080503，宜昌人福药业，国药准字H20030199）1μg/kg和阿曲库胺（卡肌宁25mg，批号08052422，江苏恒瑞医药，国药准字H20061298）0.5～1.0mg/kg，异丙酚（得普利麻200mg，批号FM193，AstraZeneca，进口药品注册证号H20080439）1.5～2.0mg/kg进行麻醉诱导，气管插管机械通气后，如血流动力学稳定，RE组硬外注入0.375%罗吡卡因（耐乐品75mg，批号KI 1572，AstraZeneca，进口药品注册证号H20020253）8～10mL。两组机械通气潮气量8～10mL/kg，频率12～14次/min，ETCo2 35～40mmHg。瑞芬太尼、硬外麻醉组和瑞芬太尼组均以瑞芬太尼10μg/（kg・h）、异丙酚1～3mg/（kg・h）泵输维持麻醉，异丙酚的输注量依据BIS值进行调整，两组均按需要间断静注阿曲库胺，手术结束时停异丙酚和瑞芬太尼。术中持续监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），维持BIS值在40～60之间。
1.3 术毕拔管
术毕自主呼吸恢复后，予新斯的明lmg和阿托品0.5mg静脉注射，待其达到拔管指征后，吸痰拔管。术毕拔管指征为：（1）自主呼吸恢复，潮气量≥6mL/kg，呼吸频率≥10次/ min；（2）咳嗽、吞咽等保护性反射恢复；（3）意识清醒，呼之有应，能按指令握手；（4）呼吸空气5min血氧饱和度≥95%。
1.4 监测及观察指标
1.4.1 生命体征临测 术中及术后持续监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度（SP02）、BIS值至拔管后20min。
1.4.2 血流动力学指标 观察并记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、达拔管指征时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八个时点的收缩压×心率（RPP）。
1.4.3 苏醒指标 术毕患者呼吸恢复时间（从停止麻醉到自主呼吸恢复时间），苏醒时间（从停止麻醉到能够睁眼时间），指令反应恢复时间（从停止麻醉到患者能按照指令握手、举臂时间），拔管时间（从停止麻醉到气管导管拔除时间）。
1.4.4 围拔管期副反应 呼吸抑制、呛咳、躁动、恶心呕吐、寒战、拔管后舌后坠、嗜睡等的发生率。
1.4.5 Ramsay清醒评分[2] 于拔管后10min以Ramsay清醒评分法评定镇静程度（1级：清醒，烦躁不安；2级：清醒，安静合作；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，对呼唤反应敏捷；5级：入睡，对呼唤反应迟钝；6级：嗜睡，不能唤醒）。
1.4.6 伤口疼痛程度评定[2] 于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h评定伤口疼痛程度。伤口疼痛程度采用0～10分的视觉模拟评分（Visual analogue scafe，VAS）方法进行评估（0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛）。
1.5数据处理
各研究数据应用SPSS15.0统计软件处理，对各资料进行正态性及方差齐性检验，计量资料以均数±标准差表示，组间样本均数比较采用两样本t检验，组内不同时刻样本均数比较采用配对t检验，计数资料分析采用Fisher确切概率法（Fisherexaetprobabilitie）。P 0.05）。
2.2 两组患者异丙酚用量比较
与R组相比，RE组异丙酚用量明显少于R组（P
2.7 两组患者拔管后VAS评分比较
与R组比较，RE组患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS评分均明显降低（P
