【www.zhangdahai.com--教学论文】
【摘要】目的：探讨延髓梗塞的MRI表现,评价MRI诊断价值。资料和方法：搜集2004-2008年经临床证实15例延髓梗塞的患者，对治疗前后MRI回顾性分析，观察延髓梗塞的MRI特点。结果：15例患者MRI表现为延髓局部呈T1WI略低信号、T2WI略高信号、FLAIR图像高信号、DWI高信号、ADC图像低信号。具有延髓梗塞典型症状的患者2例。CT检查可疑延髓低密度灶患者1例。结论：核磁共振可清楚地显示延髓梗塞的病变范围,对本病诊断起重要作用。
【关键词】延髓梗塞； 磁共振成像
延髓梗塞容易漏诊。由于延髓解剖位置特殊,生理功能重要, 本病的危害性大,致残率和致死率高。以往主要通过临床症状、体征、CT检查,往往不易早期发现。MR提供了多方位扫描和多参数成像, 对延髓梗塞的诊断具有高度地敏感性和特异性, 尤其是弥散加权成像有助于延髓梗塞的清晰显示和早期诊断。
1材料和方法:
1.1一般资料 搜集2004年-2008年经临床诊断的15例延髓梗塞患者。其中，男13例,女2例,年龄45-78岁,平均年龄62岁。所有病例均行MR检查。12例患者行MR检查之前已行CT检查。
1.2检查方法PHILIPS Intera 1.0超导磁共振仪, 头线圈。T1WI/SE、T2WI/TSE、FLAIR、DWI，部分病例加做矢状位和冠状位。FOV:230，MATRIX:243/512，层厚/间距:5.0/1.0mm，3次激发。
2结果
15例患者出现一侧面神经功能障碍4例；一侧肢体活动障碍8例；吞咽困难、咽反射消失3例；眩晕、恶心、呕吐4例；昏迷1例；头痛、头昏1例；12例患者MR检查前曾行CT检查,提示延髓可疑低密度灶2例,余均未提示延髓病变。15例患者行MR检查,均显示延髓局灶T1WI略低信号、T2WI略高信号、FLAIR图像高信号、DWI高信号、ADC图像低信号改变。
3讨论
3.1延髓的血供延髓的动脉主要来自椎-基底动脉系统, 颈内动脉系统少有参与。 主要分为前组, 外侧组和后组。 前组又分为前内侧组和前外侧组。前内侧组来源于椎动脉和脊髓前动脉,供应舌下神经核、椎体束、内侧丘系、内侧纵束；前外侧组来源于脊髓前动脉和小脑后下动脉, 供应下橄榄核内侧部、椎体束； 外侧组来源于小脑后下动脉、椎动脉末端和基底动脉起始端,主要供应下橄榄核外侧部、三叉脊髓束、蜗神经核、前庭核、脊髓丘脑束等；后组主要来源于脊髓后动脉、小脑后下动脉, 供应楔束(核)、 薄束(核)、 迷走背核部分前庭核等。延髓的腹侧的正中静脉和延髓背侧下半部的后正中静脉分别与脊髓前,后静脉相延续,部分血液由此引流; 正中静脉主要通过其横静脉与侧面的外侧静脉相通, 并与小脑的静脉有吻合,直接或间接地回流到岩上静脉,注入横窦。延髓背侧静脉也可通过延髓外侧静脉经此路引流。
3.2延髓梗塞的病理和影像学特点:发病6-24小时内,梗死区脑组织坏死和细胞内水肿, CT检查因颅底伪影较多不能清楚显示,仅少数病例可显示边界不清的稍低密度灶,大部分于24小时后显示边界清楚的低密度灶。MR检查较CT有明显优势,文献报道[1]梗塞发生4小时,常规自旋回波质子密度成像序列可发现病灶成线状高信号改变,常规T2自旋回波序列肯定了上述异常信号。DWI能更早检测延髓梗塞。另有报道[2]梗塞发生30分钟时,DWI可提示延髓高信号改变,3小时可很好的显示病灶。梗塞后2-14天栓子往往发生溶解、脱落、血管再通,缺血区毛西血管床在高灌注压力下通透性增加,漏出增多,由于血管源性水肿和细胞毒性水肿,故占位效应明显。MR脊髓可显示肿胀,梗塞区T1WI略低信号、T2WI略高信号、DWI为高信号。2-3周后,占位效应缓解消失,梗塞区信号可变的不均匀,可能与内皮增殖,大量毛细血管增生,和侧枝循环形成有关；3-5周后梗塞灶内坏死组织被吞噬, 移除,仅留液化囊腔,MR表现为边界清楚的长T1长T2信号,DW可为低信号改变。[3]
3.3延髓梗塞的临床表现:颅神经损伤症状:第IX、X、 XI、XII 颅神经出入延髓,可出现咽反射减弱、吞咽困难等症状。交叉性麻痹:指麻痹的颅神经对侧肢体活动障碍,是脑干特有症状。共济失调。其他症状如颅内高压,感觉运动功能障碍,呼吸困难,顽固性呃逆等。延髓是颅神经、灰质核团、神经传导束集中之处,因此,病变引发的症状多种多样。较为特异症状体征出现时,往往能考虑到延髓疾病,但以非特意症状出现时,特别是病变早期,往往与其他疾病混淆。
3.4延髓梗塞容易漏诊,总结原因:1)大多数患者临床症状、体征不典型,如15例患者中,有典型症状如吞咽困难的患者仅有2例, 其余症状体征难以让急诊医师首先考虑该病。2)头颅CT检查诊断有限,一方面颅底伪影影响严重,另一方面常规扫描一般不能全部包括延髓,本组患者中仅有2例患者CT检查发现延髓处疑有低密度灶,其他均未见明显异常。3)发病者以中老年患者为多,多合并其他脑血管疾病。12例患者提示有单侧或双侧基底结和半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞,1例提示右侧侧脑室后角小片状低密度灶,加之临床症状不典型,诊断往往局限于上述影像学检查。
总之,延髓梗塞临床症状、体征较为复杂,急症CT诊断有限。MRI可明确清晰显示病灶,对该病的早期诊断，减少误诊、漏诊方面具有重要意义。
参考文献
[1] Dr A Rovira. Magnetic resonance imaging of acute infarction of the anterior spinal cord. Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,64:279-281
[2] Roland Bammer, Franz Fazekas. Diffusion-WeightedMR Imaging of the Spinal Cord. American Journal of Neuroradiology, 2003,21:587-591
[3] 鱼博浪,良星原.颅脑MR和CT诊断学.世界图书出版西安公司,2001:518-532
