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【关键词】颅脑损伤；丙泊酚；芬太尼；麻醉 重型颅脑损伤是由于外力直接或间接作用于头部，造成颅脑组织结构伤害的严重损伤，手术是常用的治疗方法。为了探讨重型颅脑损伤手术的有效麻醉方法，笔者采用快速静脉诱导气管内插管、丙泊酚微量泵静脉注射复合全麻对67例该手术患者进行了麻醉观察，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 67例重型颅脑损伤患者，男36例，女31例；年龄27～63岁。其中车祸伤31例，坠落伤10例，打击伤9例，跌伤6例，其他原因损伤11例。头颅CT检查示硬膜下血肿24例，硬膜外血肿15例，脑挫裂伤11例，脑内血肿9例，颅骨骨折8例。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规吸痰，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，面罩吸氧。采用快速诱导气管插管全身麻醉，依次注入咪唑安定0.04 mg／kg、芬太尼4 μg／kg、丙泊酚1 mg／kg、维库溴铵0.15 mg／kg。气管插管成功后接麻醉机，按吸呼比(1∶E)=1∶2，潮气量8～10 ml／kg，呼吸频率12 bpm吸入氧浓度为100％，并行间歇正压通气控制呼吸。术中用丙泊酚4～8 mg／(kg/h)微量泵注入泵注，芬太尼2～4 μg／(kg/h)，维库溴胺0.02～0.03 mg／(kg/h)静脉注射维持麻醉。锯开颅骨前30 min酌情快速静脉滴注20％甘露醇。监测患者心电图、血压、血氧饱和度、呼气末CO2分压(PetCO2)及尿量。维持氧饱和度(SpO2)在97％以上，PetCO2在30～35 mm Hg。术前行深静脉穿刺置管，以便监测中心静脉压，术前、术中输注聚明胶肽、血液、晶体液，以维持血容量基本正常。术中监测患者血压、SpO2及尿量，术毕患者予以吸氧、止血、抗感染、脱水、激素、补液、输血等综合治疗。
2 结果
本组绝大多数患者麻醉诱导较平衡，无呛咳、挣脱。术中维持也相对平衡，血压稍有下降，但大都在正常范围之内，术毕患者苏醒无明显血压波动，术后随访无严重的麻醉并发症。3例患者因开颅后发现广泛的脑组织严重损害和失血过多，抢救无效死亡。本组麻醉有效率95.5％（64/67），死亡率4.5％（3/67）。
3 讨论
重型颅脑损伤在脑外伤患者中发生率高，损伤重，病死率高［1］。麻醉医师应全面了解病情，做好麻醉评估和术前准备。在麻醉处理时，做好呼吸道管理，及时清除呼吸道异物，维持有效通气。同时，积极进行抗休克和降低颅压。因为急性脑损伤患者对低血压非常敏感，迅速纠正低血容性休克是抢救治疗的基础。颅脑损伤合并休克是一个严重危险因素，较长时间休克致脑组织的有效灌注压下降，脑组织缺血缺氧而加重脑组织的继发性损伤，可使病死率剧增。颅脑损伤多为开放性，合并颜面及其他脏器的损伤，院前失血难于估计，颅内压升高后致血压升高、心率减慢，可能会掩盖失血后血容量不足的判断。重度颅脑外伤患者伤后数秒钟体内儿茶酚胺立即应激性增加，该类患者以高血压多见，此时血压的升高是维持脑灌注的自身代偿，故对中度高血压不作治疗；重度高血压，将促使ICP增高，则需降压。很多急性硬膜下血肿伴显著压迫时，最初血压常常很高，但在打开骨瓣或剪开硬膜后发生低血压者多见。一旦颅高压的代偿机制消失，外周血管阻力突然降低发生重度低血压，必须要高度警惕，尤其术前心率增快者。低血容量可被继发于交感兴奋或ICP增高的反应性高血压所掩盖，要及早适当补液预防，必要时输血及应用血管活性药物。术中脱水利尿的处理要维持有效的循环血量，有条件最好行CVP监测，控制在正常值的低值范围。为了便于呼吸管理和保证氧供，应选择能降低脑代谢率和颅内压，减少脑耗氧量且对循环影响轻微的麻醉药物。麻醉诱导要平稳，插管迅速，防止反流误吸。咪唑安定是一种新型苯二氮革类受体激动剂，起效快，消除半衰期短，对正常血流动力学影响轻，配合芬太尼对插管心血管反应有一定的抑制作用。丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒快速完全，持续输注无蓄积，具有较强镇静、催眠效能，能降低脑氧耗，缓解脑组织水肿，但必须掌握单位时间内的使用剂量以避免影响血流动力学稳定。笔者采用快速静脉诱导气管内插管、丙泊酚微量泵静脉注射复合全麻对67例重型颅脑损伤患者进行了麻醉观察。结果表明，本组患者术中生命体征相对平稳，麻醉手术过程顺利。术毕苏醒无明显血压波动，术后未发生严重麻醉并发症，麻醉有效率95.5％（64/67），效果满意。
总之，快速静脉诱导气管内插管、丙泊酚微量泵静脉注射复合全麻具有效果好、安全等特点，是重型颅脑损伤手术的有效麻醉方法。
参考文献
［1］ 张旭辉.手术救治重型颅脑损伤40例分析.中国误诊学杂志，2009，9（3）：674-675.
