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[摘要] 目的 改进甲状腺次全切除术的操作,减少并发症的发生率。方法 保证病灶完整切除,保留少许上极的甲状腺组织,全程显露喉返神经,保护甲状腺。结果 37例中出现声音嘶哑3例,经激素、营养神经治疗,3～5个月缓解;4例出现面部或手足部强直感或麻木感,钙剂治疗7～14d恢复。结论 该术式灵活性强,操作简便,手术疗效确切,并发症少,可用于甲状腺良性疾病的治疗。
[关键词] 甲状腺次全切除手术; 保留上级
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-172-02
我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上极的甲状腺次全切除术治疗甲状腺良性疾病37例,有效地减少和预防了术后并发症,使手术简单化,缩短了手术时间。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37列,男11列,女26例;年龄35～67岁,平均年龄44岁。所有患者均经病理诊断,其中甲状腺肿19例,甲状腺腺瘤6例,原发性甲状腺功能亢进8例,继发性甲状腺功能亢进4例。
1.2 麻醉方法
采用双侧颈丛神经阻滞麻醉34例,采用颈段低浓度连续硬膜外麻醉2例,气管内麻醉1例。
1.3 手术方式
沿正中线分开颈前肌,一般不必横断肌肉。显露甲状腺,再侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉,下级向内上翻转牵引,在甲状腺下动脉,支气管食管沟,颈总动脉内侧疏松组织间选、寻找喉返神经,找到后识别并保护下位旁腺。离断下级血管及软组织,沿喉返神经表面小弯钳向上分离,直进如喉部。保留上极腺体视病情而定,结甲和腺瘤,保留到正常腺组织,甲亢患者保留原甲状腺1/7～1/9,即保留4g左右。
1.4 残面处理
在预切处4号线分束双重结扎,观查残面,无明显出血后,残面八字缝合。
2 结果
本组病例中3例出现声音嘶哑,对症治疗3～5个月后声音逐渐恢复正常。4例继发甲状旁腺功能减退者表现为面部或手足强直感或麻木感,未发生面部及手足抽搐,给予钙剂对症治疗,7～14d均已恢复。本组无甲状腺危象,术后出血等并发症发生。
3 讨论
传统手术操做首先处理甲状腺上动脉,分离甲状腺上极。容易导致:①结扎,不确切,血管回收,结扎线脱落等,可出现 致命性大出血[1];②易损伤喉上神经;③切除不完整;④绝大多数甲状腺良性疾病 的上极往往有正常组织存在。因此,保留上极的甲状腺次全切除术是可行的,简化操作,节省时间,还避免了上述风险。
喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,其发生率为0.3%～9.4%,高者达13.3%[3]。如何能减少损伤说法不一,大部分甲状腺医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法,也有学者认为在术中显露喉返神经,直视下操作更为安全。笔者赞同后一种方法,本组病例全部显露喉返神经的全程;无一例喉返神经离断,仅声嘶3例,占8.1%,因手术中游离时误夹所致,3～5个月恢复正常。据统计,仅约65%的喉返神经位于气管食管沟内。约有4%～6%的喉返神经的行程非常特殊,为绕过甲状腺下动脉而向上返行,或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部,还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型,即在未进入喉部之前已经分支,分支的部分高低和分支数目不定[2]。虽然喉返神经有变异,但只要掌握喉返神经的解剖特点,不难找到。喉返神经的暴露方法有种3种途径:①甲状腺下动脉径路;②甲状软骨下角径路;③峡部向气管食管沟径路。笔者最常用的是第一径路,因为甲状腺下动脉较恒定。根据喉返神经解剖三角[3]:甲状腺下动脉为上边,颈总动脉为外侧边,气管食管沟为内侧边,喉返神经在其角内,就很容易寻找到。于疏松结缔组织内解剖时必须耐心而细致,操作轻柔,切忌急躁粗暴,假使有出血也不要盲目钳夹、结扎。找到白色索条状物既是喉返神经,延其表面用小弯钳纵向钝性分离全程暴露,加以保护。
甲状旁腺损伤可引起低钙抽搐,损伤原因常为误伤、挫伤或血供障碍。上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处,相当于环状软骨下缘平面;而下甲状旁腺多在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处2cm范围内。从解剖横切面看,上甲状旁腺位于甲状腺背面的前方,下甲状旁腺位于后方。上下甲状旁腺血供主要均来自甲状腺下动脉。由于以上特点,保留上极甲状腺次全切除术可预防和减少对旁腺的损伤,尤其对保护上位旁腺有利。而囊内结扎法处理下动脉分支充分保证了甲状旁腺的血液供应。本组病例中出现手足抽搐4例,仅占总例数的10.8%,考虑甲状旁腺短暂缺血所致,短期内均恢复正常,证实疗效是安全的。
综上所述,保留甲状腺上极的次全切除术简单可行,因避免了分离甲状腺上极组织,从而有效降低了术后出血;全程暴露喉返神经,有效降低了喉返神经损伤的发生率;相对于传统手术,该术式便于掌握残留大小,从而节约了手术时间,可用于甲状腺良性病变的治疗。
[参考文献]
[1] 刘东峰,张建勋. 完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J]. 中华普通外科杂志,2004,19:211-213.
[2] 陈曦,蔡伟耀. 甲状旁腺的解剖特点及其术中探查应注意的问题[J]. 诊断学理论与实践,2006,5(6):477
[3] 秦新裕,姚礼庆. 外科手术并发症的预防和处理[M]. 上海:复旦大学出版社,2005:93.
(收稿日期:2009-03-17)
