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中图分类号：R735文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0040-02 摘要:目的 探讨胃肠道间质瘤的临床表现、诊断及治疗。方法 回顾性分析我院1999年6月至2007年6月间收治的13例胃肠道间质瘤病人的临床和病理资料。结果 13例均行手术治疗，其中1例因有腹膜转移，行姑息手术，其余11例均行手术切除，其中恶性3例，交界性3例，良性7例。肿瘤发生的部位：胃6例，小肠4例，十二指肠2例，直肠1例。结论 胃肠道间质瘤在中老年人中好发，其临床表现无特异性，内镜和影像学检查病变定位有重要作用，病理形态学检查是确诊的唯一方法，完整的局部手术切除是最有效的治疗手段。
关键词 胃肠道间质瘤 诊断 治疗胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor,GIST）是起源于消化道间叶组织中，具有多向分化潜能的原始间质干细胞的一类良恶性肿瘤，但该病临床表现无特异性，检查手段相对局限，确诊率低，易造成漏诊或误诊。为进一步提高对该疾病的认识，现将我院1999年6月～2007年6月收治的13例胃肠道间质瘤病人的资料总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 全组13例，其中男6例，女7例；年龄36～74岁，平均54岁。临床表现：以腹部肿块为首发症状者5例，消化道出血7例，腹痛6例，腹部肿块伴腹痛3例，消化道出血伴腹部肿块1例，其中消化道出血患者可伴有贫血等症状。体征：腹部扪及肿块为6例，腹部轻度压痛或压之不适者9例，其余无明显体征。辅助检查阳性发现：B超5例（38.7%），消化道钡餐3例（23.1%），内镜及超声内镜8例（61.5%），CT6例（46.2%），血管造影1例（7.70%）。所有患者均行手术治疗，病理证实。
1.2 方法 13例患者手术切除标本发现呈结节状或膨胀性生长，病变呈灰白色，质硬，部分呈鱼肉状，伴有出血、坏死或囊性变，部分有包膜。标本用福尔马林液固定，常规石蜡包埋切片，苏木精―伊红染色，光镜观察。免疫组化染色应SP法，抗体选用CD117（酪氨酸激酶受体）、CD34（骨髓干/祖细胞抗体）、SMA（平滑肌肌动蛋白）、S～100（S-100蛋白）。
1.3 结果 13例中肿瘤部位发生于胃6例，小肠4例，十二指肠2例，直肠1例。肿瘤直径：＜5cm8例（良性7例，交界性1例），＞5cm5例（恶性3例，交界性2例），最大直径14cm。肿瘤性质：病理检查证实恶性3例，其中1例已有腹膜转移，良性7例，交界性3例。电镜下主要有两种基本的细胞类型：梭形细胞和上皮样细胞，部分肿瘤见两种细胞存在。梭形细胞呈束状或编织状排列，核长呈梭形，两端可平钝或尖细，核仁不明显，胞浆红染；上皮样细胞体积较大，形态不一，核周有空晕，核仁明显，常呈巢状或弥漫片状排列，胞浆较透亮，间质见粘液样变、出血、炎性细胞浸润等。免疫组化结果：CD117阳性占8/13，CD34阳性占6/13，S-100及SMA均为阴性。
2 讨论
2.1 胃肠道间质瘤的概念 目前认为GIST起源于胃肠道间质干细胞-Cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达原癌基因c-KIT（CD117）和CD34的细胞，胃肠道间质瘤也同时具有上述特征［1］。GIST是1983年由Mazur等［2］首次提出的一个病理学新概念，是胃肠道除外平滑肌和神经髓瘤及神经纤维瘤，富于细胞且表达CD117的，呈梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤。
2.2 GIST的临床特点 GIST发病的中位年龄50～60（平均54.5）岁，40岁以前少见；无明显性别差异。但小肠的GIST以女性多见。GIST可发生于食管至肛门的任何部位，约60%发生于胃，30%发生于小肠，10%发生于其他部位。其临床表现无特异性，多与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。最常见的症状是腹部隐痛不适，消化道出血，或其他少见症状有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血、肠梗阻及阻塞性黄疸等；50%-70%的病人腹部可触及包块［3］。通常肿瘤＜2cm时症状不明显，多在其他手术时无意发现。�5cm时可出现腹部包块、消化道梗阻或出血等表现。GIST为恶性时，转移途径主要为血行及种植转移，晚期肿瘤转移以原肿瘤部位、腹膜、肝、肺多见，淋巴转移少见。
2.3 GIST的诊断 GIST术前确诊较困难，多依靠术后病理及免疫组化。因为一是发病部位隐蔽，二是临床表现不确切。临床上常用的辅助检查如胃肠道造影，腹部B超，消化内镜，超声内镜，CT及CTA等对其诊断有一定帮助。内镜和超声内镜的检出率较高，达半数以上，但有一定的痛苦并受条件的限制，而B超检查无痛苦，无创伤可首选考虑。对肿块较大者CT诊断的阳性率较高。有文献报道超声内镜和影像学检查相结合，可明显提高术前诊断率。这些检查虽无特异性，但对临床医生在选择治疗方案上有指导作用。
�GIST有别于胃肠道肌源性和神经源性肿瘤，具有特异性的组织学特点。在消化道间叶肿瘤中，GIST多于平滑肌瘤，以前诊断为胃肠道平滑肌瘤中的大多数是GIST。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为2/10万。在消化道间叶肿瘤中，GIST占有重要的位置［4］。
�经电镜和免疫组化证实，GIST不具有平滑肌细胞的特异分化特征，主要是由梭形细胞和上皮细胞构成，两种细胞成分可同时出现于同一种肿瘤中。GIST的免疫表型不同于典型的平滑肌瘤，各种肌源性或神经源性免疫标记如SMA、S-100等表达均很低，干细胞的特征性表达则很高，CD117和CD34是GIST的重要标记。近年来有多篇研究文献报道CD117和CD34的阳性率较高，最高的分别达100%［5］和89.2%［6］。刘晓红等［7］认为c-KIT作为GIST一种特异而敏感的标记物，对GIST的诊断及鉴别诊断有重意义，但其不能作为GIST良、恶性的指标。俞公煌等［8］提出CD117和CD34标记阳性是确诊间质瘤最具有诊断价值的依据。有作者提出如果将二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST。病理形态学检查是确诊间质瘤的唯一方法。
�按Lewin等的标准GIST的良恶性可分为三类：①恶性，经组织学证实的转移，或浸润到邻近脏器；②潜在恶性，具备以下任一指标者：a、胃部肿瘤＞5.5cm，肠道肿瘤＞4cm；b、核分裂相：胃部肿瘤5/50高倍视野（HPF），肠道肿瘤1/50HPF；c、有肿瘤坏死；d、特异型性明显；e、细胞丰富密度大；f、上皮样细胞呈巢状或腺泡排列。③不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时GIST中10%～30%属于恶性，潜在恶性占70%～90%［9］。本组病例资料提示胃肠道间质瘤＞5cm的有5例，其中恶性3例，交界性2例。肿瘤直径＜5cm的有8例，仅1例为交界性，其余7例均为良性。有作者认为在临床上肿瘤的大小可作为判断胃肠道间质瘤良恶性的指标之一，我们的观点与某些文献的观点一致［10-11］。
2.4 GIST的治疗 以手术切除为主，放疗和化疗为辅。根据肿瘤的生长部位、肿瘤性质决定手术方式，一般行局部切除或根治性切除，完整的局部切除是最有效的治疗手段［10］。因为GIST的生长特点是悬垂式，非浸润性，扩大性切除病灶对病人的预后并无影响。由于GIST鲜有淋巴结转移，可以不作淋巴结清扫，但必须保证切缘无肿瘤细胞残留，一般切缘距肿瘤细胞2cm已足够。对复发和转移的GIST应争取再次手术切除病灶。大多数作者认为GIST病人对放疗和化疗均不敏感，因此只对胃或直肠GIST手术切缘阳性者进行放疗。甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate,STI-517,商品名格列卫）是一类分子靶向作用治疗药物，能选择性抑制过渡活性的Kit（CD117），从而抑制GIST细胞的代谢和增殖并促进细胞的凋亡和死亡。目前该药已成为治疗GIST的主要药物，对于不能完整切除的晚期恶性GIST，有效率可达81%［12］，且可明显改善患者的情况。
参考文献
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