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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后晚期子宫出血原因，子宫切口部位异常及宫腔镜诊断价值。方法 对2008年1月至2011年3月在我院妇产科门诊就诊的剖宫产术后一年以上的异常子宫出血患者52例行超声联合宫腔镜检查。结果 52例剖宫产术后远期子宫出血行宫腔镜检查，其中子宫切口下端憩室28例(占53.8 %), 子宫切口瘢痕妊娠8例(占15.4%)，子宫切口息肉7例(占13.5%),子宫切口缝合线残留4例(占 7.7 %),子宫假性动脉瘤1例(占1.9 %),切口部位动静脉瘘1例(占1.9 %)，未发现异常3例(占5.8%)。结论 子宫切口下端憩室是剖宫产术后远期子宫出血的主要原因，宫腔镜能对剖宫产术后远期子宫出血做出明确诊断且还可以起治疗作用。�
【关键词】
剖宫产；子宫出血；宫腔镜
作者单位：454000河南省焦作市妇幼保健院
近年来我国剖宫产率明显升高，有此带来的并发症已引起产科工作者重视，剖宫产术后远期子宫出血是并发症之一。本文对我院收治的剖宫产术后一年以上的远期子宫出血患者进行宫腔镜检查，为该并发症的防治提供临床指导。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 2008年1月至2011年3月在我院妇产科门诊就诊的剖宫产术后一年以上的异常子宫出血患者52例行超声联合宫腔镜检查。并排除了与剖宫产无关的常见子宫出血原因，如子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。病史3个月至5年，年龄24~38岁。临床表现：①术后阴道不规则出血，经量增多，经期延长。②下腹坠胀、隐痛。③人工流产术中大出血。④B超示子宫下段异常回声，彩超示子宫血管扩张并血管瘤形成等。�
1.2 设备 宫腔镜设备由德国生产，型号为75438 KNITTLINGEN膨宫液为5%葡萄糖，膨宫压力为90~120 mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa)。�
1.3 方法 妇科检查排除生殖道感染，术前行传染病检查。宫腔镜检查时间：月经干净后3~7 d，月经紊乱者在出血少时进行。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈, 铺无菌巾。阴道窥器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈12点处，扩张宫颈至宫腔镜沿宫颈后壁缓慢进入。首先观察颈管情况，重点观察子宫下段剖宫产切口部位：有无憩室、缝合线、息肉、胎盘残留、妊娠物；血管有无充血、扩张、迂曲、出血等。然后检查宫腔及输卵管情况，如需活检用活检钳进行取材或进行诊断性刮宫，取下组织送病检。�
2 结果�
52例剖宫产术后远期子宫出血行宫腔镜检查，其中子宫切口下端憩室28例(占53.8 %), 子宫切口瘢痕妊娠8例(占15.4%)，子宫切口下息肉7例(占13.5%), 子宫切口缝合线残留4例(占 7.7 %),子宫假性动脉瘤1例(占1.9 %),切口部位动静脉瘘1例(占1.9 %)，未发现异常3例(占5.8%)。�
3 讨论�
3.1 剖宫产术后远期子宫出血的原因 首先排除与剖宫产无关的常见子宫出血原因，如子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。子宫下段憩室腔积血为月经血积存于憩室腔引起的月经淋漓不净，为假性出血，内分泌治疗效果不佳[1]。本文资料显示憩室腔积血是剖宫产术后远期子宫出血的最常见原因，多见于未临产而行剖宫产术患者。近年来，随着剖宫产率升高，子宫瘢痕妊娠率明显升高。剖宫产切口瘢痕妊娠的发生与子宫下段形成不良，术后瘢痕部位子宫内膜和肌层愈合不良，先前的内膜或肌层的损伤有关[2]。剖宫产切口处丝线残留原因为剖宫产手术使用不吸收缝合线缝合子宫全层，或个人体质缝合线不吸收，异物刺激引起切口处内膜增生、出血。剖宫产术后子宫动静脉瘘原因为剖宫产手术引起创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间发生联通。动静脉瘘破裂多出现在月经期即子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血管暴露破裂出血。剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤是因剖宫产损伤子宫动脉引起[3]。�
3.2 宫腔镜在剖宫产子宫出血中的诊断价值�
3.2.1 子宫下段憩室腔积血 有学者将剖宫产术后切口憩室分为3度[4]：①轻度 较常见，表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状呈“V” 型改变，一侧与宫腔想通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。②中度 可见子宫下段切口处肌壁缺陷达浆膜层，肌层薄，但浆膜层尚平整连续。③重度 切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝样囊凸向宫腔，形成明显的憩室样改变。本文部分患者长期不规则子宫出血，内分泌药物治疗无效，超声检查未见明显异常，宫腔镜下可见子宫下段切口处异常扩大、增宽呈憩室样改变而明确诊断。镜下冲洗憩室腔可见大量陈旧性血液或咖啡色粘液状物排出。�
3.2.2 剖宫产切口妊娠 该病早期易误诊，多因人流后反复出血或人流时大出血而重视。Weimin等[5]在超声下发现剖宫产瘢痕部位妊娠患者孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，孕囊周围血流丰富，宫腔内无胚胎声像。宫腔镜检查可见妊娠组织附着于子宫下段前壁瘢痕内，宫颈内以上，新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈淡黄色或暗红色，如伴有阴道流血可见血凝块附着；组织较大者可凸向宫腔，妊娠物死亡可见较多坏死组织。可采用MTX药物局部或全身治疗，必要时再联合宫腔镜下电切治疗。�
3.2.3 剖宫产切口处线结残留 超声检查不能发现，宫腔镜下可见残留丝线呈单个或多个缠绕于剖宫产切口处，局部内膜充血、水肿或肉芽组织形成。术中用微型剪刀将线结剪断，用抓钳取出。�
3.2.4 剖宫产切口部位息肉 宫腔镜下可见圆形、椭圆形、舌状组织凸向宫腔，表面光滑，有蒂，透过菲薄的表面内膜血管形态清晰可见。可在麻醉下行息肉电切术。�
3.2.5 剖宫产术后动静脉瘘 剖宫产手术引起创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间发生联通，创伤性子宫动静脉瘘在彩超上表现为血流方向不一，色彩混浊。宫腔镜下可见紫蓝色的血管增粗、迂曲、囊样或管样扩张，动脉造影可明确诊断，同时行选择性动脉栓塞术。�
3.2.6 剖宫产术后假性动脉瘤 彩超提示子宫肌壁间血管扩张并血管瘤形成，行宫腔镜检查可见宫腔前壁中下段可见多个水流状出血，诊断后行动脉栓塞术。�
3.3 剖宫产术后远期子宫出血的预防 严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率。术中根据子宫下段形成情况，选择子宫切口位置，使切口上下缘肌壁厚薄相当，易对齐缝合，避免术后憩室腔形成。马淑英等[6]提出剖宫产术后子宫下段憩室腔的形成与切口缺血、宫壁肌层坏死变薄及切口位置过高有关。子宫切口缝线选用可吸收线，切口两端缝合应超出切口外0.5 cm，以防血管漏扎。�
总之，剖宫产术后长期子宫出血，尽早做彩超及宫腔镜检查，能明确诊断，及时治疗。�
参 考 文 献�
［1］ 杜洁华.宫腔镜下剖宫产术后子宫下段变化观察.医药论坛杂志，2008, 29(12)：54-55.�
［2］ 高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(8):631-633.�
［3］ 靳闪闪，廖予妹，孟跃进. 剖宫产术后远期子宫出血原因及宫腔镜诊断价值子宫下段憩室腔积血中国实用妇科与产科杂志，2010,26(8):620-622.�
［4］ 宋荣娟，罗南英. 剖宫产术后切口处憩室的超声诊断.中国实用医药，2009,15(4):192.�
［5］ michael A， Shoshana H, M ichael L. Cesarean scar ectopic pregnanxies:etiology, diagnisis and management. Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.�
［6］ 马淑英，杨冬梓. 异常子宫出血与剖宫产瘢痕宫壁缺损.实用医学杂志，2008,24(14):2363-2364.
