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【摘要】 目的 讨论部分不典型脊柱肿瘤与脊柱结核诊断与鉴别诊断，以免误诊、误治延误病情，发生率虽不高，但其对预后影响较大应予重视。方法 对本院近十年临床遇见6例脊柱肿瘤误诊为脊柱结核的病例回顾性分析。结果 脊柱肿瘤与肺结核并发，脊柱肿瘤与脊柱结核并发的情况都在临床工作中遇到过，并且典型病例不难鉴别，而某些不典型病例则易致误诊而延误治疗。结论 只要注意相似症状、体征、影像的区别，有利于减少误诊。脊柱肿瘤与脊柱结核X线改变多有不同，结核常有死骨、骨痂形成，肿瘤累及椎体反角及椎弓根较多，结核脓肿影多呈梭形，超过二个或二个以上椎体，而肿瘤软组织影多呈半球形，很少超过二个椎体。抗结核及支持疗法疗效观察可为确诊提供帮助，小儿结核菌素试验也有鉴别意义。不典型病例行CT、MRI、核素扫描、PET-CT穿刺活检等检查能够减少误诊、误治。�
【关键词】 脊柱肿瘤；脊柱结核；分析
脊柱肿瘤与脊柱结核，典型病例不难鉴别，而某些不典型病例则易致误诊而延误治疗，在其他医院脊柱结核误诊为肿瘤较多，而我院易将脊柱肿瘤误诊为结核，误诊率虽不高，但对患者危害较大，应予重视。现对本人临床工作中遇见的近十年6例脊柱肿瘤误诊为脊柱结核病例予以报告并分析。�
1 病历摘要�
例1：男45岁，颈背部疼痛一年，劳累后加重，四肢瘫一个月，伴有食欲不振、低热、乏力、盗汗、消瘦症状，无夜间痛。颈7胸l棘突叩痛，旋转受限。x线片示椎间隙窄，骨质破坏。CT片示颈7胸1椎体破坏，诊断“颈7胸1椎体结核”，行前路减压术，术后四、肢瘫一度恢复。病理：骨髓瘤。随访半年死亡。�
例2：男58岁，胸背疼痛伴乏力、消瘦三个月。既往胸7、8椎结核手术史(当时术后病理证实为骨结核，并经系统抗结核治疗1.5年，痊愈后症状完全消失至本次发病前约13年)。本次检查胸2、3棘突叩痛明显，X线片示胸2、3椎间隙窄，椎体边缘骨质破坏，诊断”胸2、3椎体结核。“术中见紫红色肉芽，病理：嗜酸性肉芽肿，转入综合医院进一步治疗，预后未跟踪。�
例3：女40岁，腰痛，活动受限半年，左肩痛二十天，伴有乏力、盗汗症状，腰2、3棘突压痛，左肩关节前屈活动受限，其余方向活动自如，自带近期x线片示左上肺陈旧钙化灶，胸11：12、腰2：3椎间隙窄，椎体破坏，诊断“胸11、12、腰2、3椎体结核”，带入院后完善检查无特殊情况拟行手术治疗。因摄左肩关节x线片，见肩胛骨近关节盂处呈溶骨性破坏，肱骨头完好，修正诊断胸11.12腰2.3肩关节多出骨转移癌而转吉林大学中日联谊医院治疗，并最终证实为转移癌。�
例4：男60岁，腰疼，活动受限半年，左大腿疼痛10 d，既往肺结核病史，CT示腰2、3椎体前缘破坏，x线片示双上肺结核病灶，诊断腰2、3椎体结核，查体过程中发现左大腿内侧较深部位有一肿物，皮肤表面略红，表面血管分布丰富且有怒张，肿物活动度差，摄X线片示左股骨上端有溶骨性破坏，股骨内侧有一明显阴影，肌肉等软组织受到挤压变形，界限欠清。经仔细分析，修正诊断：1、腰2、3椎体结核不除外肿瘤。2、左股骨上端肿瘤 经手术取病理诊断“腺癌(转移)”，转我院介入科治疗。�
例5：男27岁，胸背疼痛、脊柱后凸畸形半年，伴活动受限。x线：胸5、6椎间隙窄，胸6骺板破坏，椎体变扁。MIR：胸5、6椎体破坏，椎前脓肿影。血液化验：轻度贫血，血沉加快。诊断“胸5、6椎体结核”，拟手术治疗。术前再次阅片，发现脊柱似有多椎体破坏，行CT检查：胸4-Ⅱ多椎体虫蚀样破坏，肋骨亦有多发性溶骨性破坏。行骨髓穿刺，确诊为“多发性骨髓瘤”转肿瘤医院治疗。�
例6：女45岁，胸背疼痛一年，加重不能行走伴乏力盗汗2个月，既往胸12腰1椎体结核病史多年。胸l2腰l椎体后凸畸形，棘尖压痛，截瘫平面位于脐与耻骨联合之间，诊断“胸12腰1椎体结核”。后发现截瘫平面似与病变节段不符，行CT检查：胸Ⅱ段椎管后部见骨突凸入椎管，硬膜囊受压，胸12腰1椎体破坏，硬膜受压。为确定梗阻部位行脊髓造影：胸Ⅱ后方椎管梗阻。考虑为椎管内硬膜外良性肿瘤，经手术取病理证实为髓外“纤维瘤”，截瘫恢复。�
2 讨论�
2.1 椎体结核与肿瘤临床表现相似均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、贫血等症，个别肿瘤患者还存在低热、盗汗症状。体格检查中又多存在脊柱后凸畸形，局部叩痛，活动受限等体征，且病程均呈慢性过程。因此易于混淆。本组病例基本具有上述特征，给诊断造成了一定难度。�
2.2 肺结核合并脊柱肿瘤 我国肺结核发病率高，占总人口的比例为523／10万［1］，且肺结核患病年龄后延，肿瘤患病年龄前移，两种病患病年龄重合范围的不断扩大及这两种疾病本身患病率均呈上升趋势等因素叠加效应，使得肺结核合并脊柱肿瘤的概率大大增加，因此在过去所谓一元化解释(简单说一元化解释从结核病角度讲，就是对一个已确诊肺结核患者，如果其骨质发生病变导致骨质破坏，均应首先考虑由结核杆菌引起)显得无以立足，尤其是40岁以上及高龄患者，勿因其患有肺结核而轻率“确诊”为脊柱结核。本组即有2例因肺结核而误诊。�
2.3 脊柱肿瘤与脊柱结核并发 既往脊柱结核病史者，再发病例不应轻易排除脊柱肿瘤。据统计，原发脊柱肿瘤占77％，转移仅占23％［2］，随着肿瘤患病率的不断上升，患病年龄的低龄化，脊柱肿瘤患病率也呈上升趋势，尤其是转移瘤有上升趋势，在临床上已占50％以上［2］。因此，脊柱结核并发肿瘤几率也自然增加。本组即有2个病例，足可以说明这一点。�
2.4 影象学表现存在相似性 脊柱肿瘤椎旁软组织浸润阴影与结核性脓肿影通常容易分辨，个别脊柱肿瘤椎旁软组织浸润阴影与结核性脓肿影相似；部分椎体结核无死骨及增生骨痂，与肿瘤溶骨性改变相似而成骨性肿瘤与结核的骨质硬化及增生在影像上也存在相似性；单一椎体结核与单一椎体转移癌、跳跃型椎体结核与多发椎体转移癌、相邻椎体结核与相邻椎体肿瘤X线影像个别情况也存在相似性，这种情况下对于脊柱结核与脊柱肿瘤的诊断造成极大干扰，易导致误诊误治。�
2.5 鉴别诊断不典型病例，脊柱肿瘤易误诊为结核，详细检查，注意相关症状、体征、影像的区别，还是能够减少误诊的发生。脊柱肿瘤与脊柱结核x线改变多有不同，结核脓肿影多呈梭形，边界清楚超过二个或二个以上椎体，而肿瘤软组织影多呈半球形，与周围组织边界与结核脓肿影比较欠清且很少超过二个椎体。仔细读片仍会从中发现细微差异，再有从结核病和肿瘤好发部位分析，对诊断也有提示作用。另外抗结核等辅助检查及支持疗法疗效观察法(此法易贻误病情)也可为确诊提供帮助，小儿结核菌素试验也有鉴别意义。行CT、MR、核素扫描、穿刺活检等检查能够减少误诊。�
2.6 经验教训 本组6例病例中有2例经完善、补充检查避免误诊，直接转入综合医院进行治疗，1例进行有目的手术取病理，3例术前诊断为骨结核而实施手术，术后根据病理修正临床诊断，这是一种误诊误治表现，对患者预后不能说没有影响，这和临床常用的取病理或探查手术以进一步明确诊断是截然不同的两种概念。因此，在医疗实践中我们要坚持认真细致的科学态度，对患者进行科学诊断，科学施治，实施有针对性的检查，为诊断提供可靠依据。对本文所提到病例不但要注意患者脊柱病变部位的改变，还应注意其他相关部位的病变，做到综合考虑、立体分析，这就能为我们确立正确诊断提供帮助。�
以上病例分析希望能为我们今后临床工作起到积极作用。�
参 考 文 献�
［1］ 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版,1998:451.�
［2］ 饶书城.脊柱外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社,1993:290-293.
