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糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者的主要死因之一,据美国报告I型糖尿病发病1～3年有8%患者出现微量蛋白尿(MA),30年后发病率增加至50%～60%[1]。严格控制血糖,对延缓和控制DN的发生发展有重要意义。现就DN长期治疗中口服降糖药的合理选用结合文献报告如下。
1磺酰脲类
磺酰脲类降糖药是临床使用最早、应用最广的一类降糖药,其降糖机制是刺激胰岛细胞分泌胰岛素和增加胰岛素在周围组织中的作用。甲苯磺丁脲、氯磺丙舒是第一代磺酰脲类降糖药,该类药降糖作用强,口服后易引起低血糖,其代谢产物分别以100%和95%从肾脏排出,肾脏负担大,故DN患者不宜使用。第二代磺脲类药物中,优降糖、格列奇特、格列吡嗪等药物,其代谢产物也主要通过肾脏排泄,肾脏负担重。而且优降糖、格列奇特作用时间较长,发生低血糖的危险率较高。因此,这些药物也不适宜DN患者使用[2]。
第二代磺酰脲药物中格列喹酮代谢完全,代谢产物95%经胆道从粪便中排泄,不论药量如何,平均仅5%的药量经肾脏排泄,是唯一不经肾脏排泄为主的第二代磺酰脲类降糖药,是磺酰脲药物中DN患者的首选药物[3]。
2双胍类
双胍类降糖药从20世纪50年代用于临床,主要药物有苯乙双胍和二甲双胍,降糖机制主要是抑制肠道吸收葡萄糖和促进葡萄糖在周围组织分解而起作用,还可增加周围组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗状态。两种药物的代谢物90%经肾排出,而且在肾脏功能减退情况下,有引起乳酸在体内堆积而致乳酸中毒可能,故DN患者不宜使用这类药物。
3α-葡萄糖苷酶抑制剂
于20世纪80年代初用于临床,主要降糖机制是延缓碳水化合物的消化以及葡萄糖吸收,能有效控制餐后血糖,使高血糖引起的胰岛素抵抗减轻,空腹血糖也随之下降。目前临床常用药物是阿卡波糖;该药口服后仅约1%～2%吸收入血,其余均经肠道排除,肾功能不全时仍可服用[2]。
4噻唑烷二酮衍生物
此类药是一种新型的胰岛素增敏剂,可以增加肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性,达到降低血糖的作用。目前临床常用的制剂有罗格列酮(国内常用的商品名为文迪雅)、吡格列酮(国内常用的商品名为艾丁)。该类药物除了有改善血脂代谢,降低三酰甘油和低密度脂蛋白(LDL),增加高密度脂蛋白(HDL)的作用外,还有抗氧化、降低舒张压和保护肾脏的作用;单独用药不易引起低血糖,该类药在DN患者中可使用。但长期用药者应定期查肝功能。
5促胰岛素分泌剂
促胰岛素分泌剂又称餐时胰岛素分泌剂,是一种模拟生理性胰岛素分泌的新型降糖药。目前临床使用的药物有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈。其作用特点:①进入人体后起效快,代谢也快,不易引起低血糖反应。②在餐前服用,不进餐则不用药。③可有效地控制病人的全日平均血糖水平,延缓或阻止糖尿病并发症的发生和发展。④副作用较小,特别适应糖尿病肾病患者[4]。
综上所述,DN患者选择口服降糖药时,应首选格列喹酮或瑞格列奈、那格列奈,其次为α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物,且所用剂量均应酌情减量。
参考文献
[1]李孝华,卢洁荷.糖尿病肾病的预防及护理[J].实用糖尿病杂志,2008,4(5):107.
[2]吴艺捷.密切关注糖尿病肾病[J].家庭用药,2006,6(6):185.
[3]李峻,吴红梅.格列喹酮治疗糖尿病的循证临床证据[J].中国循证医学杂志,2006,6(9):690.
[4]陈燕.降糖新药瑞格列奈的药理作用和临床应用[J].中国药房,2001,12(8):499.
(收稿日期:2009-02-06)
