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【摘要】 目的 熟练掌握各种常见血管活性药物在重症心力衰竭治疗中的合理应用和重要意义。方法 在心电监护下应用微量泵注射硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等血管活性药物治疗观察。结果 通过调整微量泵注射血管活性药物剂量(ug/kg/min)或速度(ml/h),能尽快控制心力衰竭症状。结论 在心电监护下应用微量泵注射血管活性药物能使心力衰竭患者较快稳定病情及康复,疗效满意,值得推广。�
【关键词】
心力衰竭;微量泵;血管活性药物
1 资料和方法�
1�1 病历资料 125例患者中,男性74例,女性43例,年龄25~95岁,平均68岁。基础疾病:冠心病急性冠脉综合征导致急性左心衰或心源性休克48例,高血压性心衰18例,肺心病16例,复合心脏病(冠心病+高心病+肺心病)16例,风湿性心脏病12例(包括换瓣术后),扩张型心肌病10例,先心病3例,重症心肌炎2例。按NYHA分级均为新功能IV��[1]�级。�
1�2 用药方法 3×体重(kg)=药量(mg)加入5%葡萄糖或0�9%氯化钠至50 ml。正性肌力药物多巴胺可单独应用,或与多巴酚丁胺合用,比例按2�∶�1至1�∶�1配制。对伴有休克的心力衰竭患者,多巴胺或与多巴酚丁胺合用时,用量大于10~20 μg/(kg・min)而效果欠佳时,多巴胺可与阿拉明按3�∶�1至2�∶�1配制。硝普钠按50 mg加入5%葡萄糖50 ml配制,根据个人用药经验可按 ml/h给药,1 ml/h速度相当于1000 ug/60 min≈16�7 ug/min。�
2 应用微量泵的优点、注意事项及观察、护理要点�
心力衰竭患者心脏的容量负荷往往过高,重症心力衰竭尤其如此。治疗重点之一是控制入量、减少容量负荷。微量泵是微泵有微电脑自动控制的一种输液装置��[2]�可使药液进入血管的浓度得到精确地控制,是一种用少量液体将药物精确、微量、均匀、持续地泵入体内,即能定时控制 速度及药物用量,又可保证药物的最佳血药浓度,从而限制了液体的入量,减轻容量心脏负荷,以利改善心功能。使用前需检查微量泵各种功能是否正常,配药时管道管道是否通畅,并排尽注射器及连接管内气体,连接管与注射器及静脉通道连接、固定可靠,根据医嘱调整好输注速度,按泵启动键后可见注射指示转动。注射开通后要密切观察,定时检查药物是否渗漏及静脉通道的通畅情况。报警时,要及时查明原因,如管道受压、阻塞、扭曲、脱管、微量泵滑座与注射器分离、注射完毕等,并作出相应处理。�
3 心电监测下血管活性药物使用过程中的观察和护理�
重症心力衰竭患者血流动力学特点是不稳定、变化快,从而导致血压、心率、呼吸等生命特征的相应变化。为尽快改善重症心力衰竭患者的血流动力学,常需选择包括血管扩张剂、正性肌力药物及缩血管药物等血管活性药物,以稳定血流动力学状态,纠正心力衰竭。对125例重症心力衰竭患者我们较多的应用了血管扩张剂硝普钠、正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺,合并严重休克患者用缩血管药物间羟胺或者去甲肾上腺素等,通过微量泵注射,在心电监护下对以下几个方面进行了重点观察和护理。�
3�1 各种生命体征的检测和观察 重症心力衰竭患者随时存在生命危险,医护要密切观察及检测气血压、心率、呼吸变化及神志改变,在用药初期特别是应用血管扩张剂硝普钠时,因个体差异及心力衰竭诱因、心力衰竭受血压及机体容量状态等多种因素影响,不同患者的血压变化往往存在一定的或较大的差异,这在合并房颤患者中较多见,或因患者体位变动引起的血压变化,特别是后一次检测的血压较前一次明显偏低时,此时如患者未出现相应症状,或者根据临床经验及患者其他体征判断血压不应该出项较大的变化,则不要急于调整药物剂量,应再重复监测血压,必要时应用台式血压计矫正心电监护仪的检测误差。有临床经验的护士可以练习触摸患者用药前后不同时间的脉搏,根据脉搏的搏动强弱判断患者的血压水平及变化。有经验的护士经过多年的练习可通过食指触摸患者桡动脉搏动情况判断患者的血压水平,有时可以纠正心电监护仪存在的检测误差。对心率及心律的观察,要注意早期发现各种心律失常。应用较大剂量的多巴胺和/或多巴酚丁胺有时会出现心率明显增快或室性心律失常,这对纠正心力衰竭及休克产生不利影响,如血压能够耐受则应该减量,或者合用间羟胺,其剂量按多巴胺剂量的1/3~1/2,已达到减少多巴胺、多巴酚丁胺的用量,从而纠正并预防心律失常,有利心功能的恢复。当血压正常稳定、心功能改善后应注意及时调整减少用药剂量,减少剂量过程中要重视并检测血压的变化。�
3�2 静脉应用硝普钠护理,硝普钠是一种强速效的血管扩张剂,可直接松弛小动脉,小静脉血管平滑肌,增加心输出量,减轻心肌缺血,临床治疗心力衰竭和高血压急症疗效是显著的。但是在临床应用中,由于护理和观察的欠缺会给患者带来严重的后果。应注意(1)与多巴酚丁胺,多巴胺可增加疗效,但如果患者合并心房纤颤时严格掌握剂量,以防增加患者的心室率。依据患者的血压调速度逐步增加剂量,一般不超过200 mg/min。合并心房纤颤时严格掌握剂量,以防增加患者的心室率。另外硝普钠不宜和任何药物混合使用。静脉泵入要避光注射器和避光延长管,配制液4~6 h用完,或更换。(2)严格掌控给要速度,应用速度不可过快,会的导致患者的血压下降,出现心衰加重,头痛,大汗淋漓,心悸等症状,甚至导致脑部梗死。如果出现这种情况及时调整速度症状多可缓解,同时速度不可给快,血液中药物浓度达不到要求而影响疗效。(3)密切观察心率(律)血压,用药前应多次心率(律)血压测,用药后可依据血压情况5 min,10 min,30 min,依据血压情况调硝普钠的速度确保血压在正常范围内而患者又能耐受,从而顺利完成整个过程达到治疗目的,均可缓解(4)用药宜缓慢,从小剂量开始依病情和生命体征调整。�
3�3 观察心力衰竭症状及体征 重症心力衰竭患者因全身缺氧,多有烦躁、反应迟钝、四肢末梢发绀、湿冷,因存在肺水肿、肺瘀血,多有胸闷、呼吸困难、端坐呼吸憋喘貌、口唇紫绀、肺部湿性罗音和伴有哮鸣音,如慢性心力衰竭急性失代偿则多同时存在全身水肿、颈静脉怒张、乏力等症状、体征,在应用血管活性药物后如情绪镇静,语言回答清晰、反应提高,四肢转暖,脉搏充实有力,能平卧或半卧位休息,紫绀减轻,呼吸频率减慢加深,心率由快减慢,肺湿性罗音及哮鸣音减轻或消失,尿量增多,水肿减轻等,则提示心力衰竭情况好转,证明药物调整有效。故护士应密切观察患者神志、末梢的变化以及呼吸、脉搏等变化,了解用药效果,并对照血压变化,及时核准用药剂量。如通过观察发现心力衰竭情况无好转或病情恶化,则应及时报告医生调整治疗方案。�
4 讨论�
随着心血管疾病患者的日益增多以及人口老龄化,心力衰竭患者亦越来越多难治性心力衰竭是指其症状和临床状态难以控制甚至恶化者��[3]�。尽管用正性肌力药物可以改善心肌的收缩力和周围血管的扩张状态,但其长期口服和间歇性静脉注射对生存仍有潜在的有害作用��[4、5]�。因此,正确用药并掌握常用药物的剂量、用法和注意事项,养成规范治疗的习惯和具备急救的方法。护理人员应全面熟悉常用的治疗药物知识,加强副反应的观察,对特殊用药前后的各项临床表现、体征进行严密观察并作好记录,定期加强血药浓度的监测。定期监测电解质,准确记录24 h 尿量,每日测量体重,静脉用药应严格掌握速度。随着医学科技的发展,心血管疾病病死率降低和人均寿命延长,导致心力衰竭发病率和患病率的不断增高,使心力衰竭致残率和病死率的居高不下。我们不仅要预防心力衰竭的发生,更应该预防心力衰竭的发展,降低其致残率和病死率。�
参 考 文 献�
[1] 叶维高.内科学,心力衰竭.人民卫生出版社,2000:155�159��
[2] 刘勤�微泵在临床危重护理病人中应用及护理�医疗文选,2002 ,10:3.�
[3]Porcu M, Cacciatore G� Intervention strategies in refractory heart failure� Ital Heart J Suppl,2002,3.�
[4] Clead JG,Coletta AP, Lammiman M, ET AL�Clinical trials update from ter Europeansociety of cardiology meeting 2005: CARE�HF extension study.�
[5] Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Ponikowski P, et al� CIBIS�Ⅱ stering committee and investigators:Beta�blocker treatment before angiotensin�converting enzyme inhibitor therapy in newly diagnosed heart failure.J Am Coll Cardiol, 2005 46(1):182.
