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陈奕强，谢雪姣，2
1 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005
2 湖南中医药大学中医学院 湖南长沙 410208
失眠即不寐，主要表现为睡眠时间、深度的不足，据中国睡眠研究会[1]调查结果显示我国有超3亿人存在睡眠障碍，轻者入睡困难、寐而不酣，甚者彻夜难寐。临证中，失眠患者女性十之有七，相关睡眠研究期刊[2]示女性失眠风险约为男性的1.4倍，该比率在＞45岁人群中增至1.7倍。男性与女性的失眠证候特点各异，女性失眠具有病情反复、病程绵长、用药杂多的特性[3]，女性安眠药使用率比男性高出1倍，长期服用安眠药会产生耐受性、依赖性，突然停药会出现戒断反应[4]。中医药治疗失眠以其疗效显著、副作用小，具有一定的特色和优势。中医学对睡眠的研究源远流长，内经、伤寒等中医经典对失眠多有论述，病因、病机繁多，辨证多样，近现代医家亦通过经典解读或临床观察，总结出一系列失眠治疗经验，然而面对这浩如烟海的文献资料，辨证选方仍常会犹疑，各家争鸣、百花齐放，究其根本当从经典中来，到经典中去，理论结合实际。面对庞大的女性失眠人群，基于经典理论的气血关系探讨女性失眠辨治思路值得研究。
《素问·上古天真论》[5]载“……女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛……三七肾气盛...四七身体盛壮……五七阳明脉衰……六七三阳脉衰于上……七七任脉虚，太冲脉衰少……”女性生理受肾气、天癸、冲任、六经所影响，随其盛而身长体盛，随其衰而气血向衰，形成女性生理变化规律，不同阶段女子气血状态呈动态变化，气血状态决定着人的生理病理状态。《灵枢·五音五味》言“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”，人体阴阳气血总属动态平衡，女性由于月经、怀孕、生产、哺乳等生理特点，需要消耗较多阴血，造成女性机体气相对偏胜，血相对不足的气血生理病理状态。《素问·调经论》言：“血气不和，百病乃变化而生”，气与血是构成形与神的物质基础，女性失眠与血气失和紧密联系。
壮者之气血盛故昼精夜暝，年轻女性肾气盛，天癸泌，冲任有盈，“任脉属阴脉之海”“冲为血海”，气血充盛，血尚足、气有余则易受情绪影响而气郁、气逆，所欲不遂则气郁不乐，郁火生怒则气逆冲冠，郁逆扰神则不寐，相关心理研究[6]亦表明年轻女性失眠与认知情绪调节和负性心境之间有着密切的联系。中年女性肾气渐衰，天癸渐竭，阳明脉衰，阳明乃“多气多血”之经润泽阴体，阳明脉衰则冲任渐虚，阴血渐亏，《灵枢·营卫生会》载“血者，神气也”，神之养护离不开血之濡养，血以蕴神，神化于血[7]，血不足、气偏盛则易形成焦虑、抑郁状态，阴血不足难荣养其神，神气不定则见焦虑、抑郁而不寐，赵媛等[8]通过多导睡眠监测示围绝经期女性失眠障碍与焦虑、抑郁密切相关。老年女性天癸已竭，任脉已虚，冲脉衰少，血气亏虚，神无所养则不寐；
若七情失和，气血本亏，七情化火，虚火内扰则不寐；
若久病虚劳，脏腑渐衰，病气内扰，气火扰神则不寐；
气有余便是火矣。通过文献调查[9]老年失眠证型以气血虚衰、气火扰神为多，常反复而难治。
女性失眠以气血不和立论，当以“衡”法论治，分阶段动态辨治失眠，气血和调，精神乃治。
1 单纯气有余
单纯气有余失眠，又称气郁失眠，此时血气未伤，多因情志内伤致气机郁滞。肝为一身之气之枢纽，气机郁结，久郁不解，则渐失柔顺舒畅之性，易生痰化火上扰心神而致不寐，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之”，治务遂其条畅之性，和其肝，伸其郁，开其结也，治疗时可选用逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等加减，谢光霞[10]采用督灸联合柴胡舒肝丸法治疗气郁失眠取效颇佳，其可显著升高5-HT水平、降低血清DA水平。肝主情志，喜条达而恶抑郁，气郁失眠与负性心境密切相关，当配合心理疏导，如言语安慰、拥抱疗法等以提高临床疗效。若气郁化火，伴见烦闷急躁、口苦目赤，添丹栀清宣郁热；
若气郁痰凝，伴见乳腺结节、甲状腺结节，予疏肝消瘰汤化痰消结……气郁失眠，皆因气不周流，法当顺气为先，治郁必治气，调气不离肝。
2 单纯血不足
单纯血不足失眠，又称血虚失眠，多因崩漏、胎产、虚劳、年迈体虚致阴血亏虚。“血主濡养”，荣神、养形、运气，血虚则神失荣养、形失润泽，见不寐、晕眩、色白、乏力，《灵枢·决气》载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦脾胃也，运化水谷，化生精微，心之化赤，合而为血。“劳者温之，损者益之”，血之生成离不开心脾，脾处中焦，连通上下，为太阴湿土，得阳始运，心藏神而为神明之用，治务顺其通明之性，养其血，护其阴，安其神也，治疗时可选用归脾汤加减，林娜[11]采用归脾汤治疗血虚失眠取效颇佳，其可升高5-HT和GABA水平、降低血清DA水平。中气旺则脾升胃降，四象得以斡旋则血自生矣，故《沈氏女科辑要笺正》评：“归脾汤方确为补益血液专剂”，气旺血充，心神得养，寤寐安常。
3 气有余为标，血不足为本
血不足、气有余失眠，多见于围绝经期女性，因其独特的生理规律，冲任渐衰，阴血不足，神气不定，故而虚烦内扰、急躁易怒、寤寐不安。肝主怒，躁怒失眠多责之于肝，虚烦者，肝虚而火气乘之也，肝体阴用阳，阴血充足，肝体得以濡养，气机舒畅，情志可安；
然阴血不足，难制气逆升腾，气火扰心，则致虚烦不寐。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉症治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁汤作为失眠常用方剂，作用机制多样，可调节NG2和5-HT、Glu、GABA能神经元的兴奋性[12]，有效减轻焦虑[13]，缩短入睡时间。导师谢雪姣临证多年，酸枣仁汤多用于血不足、气有余失眠之轻症，然围绝经期女性失眠延绵难愈、病情反复，究其根本乃气血不和，内耗精血，神浮气躁，精神上越，当于调和血气的基础上合质重镇静之品，以安其志，常选用枣仁枕中丹[14]论治，刘文琛[15]等基于数据挖掘的熊继柏教授诊疗失眠模型构建中，枣仁枕中丹与精血亏虚相关；
女子体阴，若失眠顽固，可添血肉有情之品，补益气血精。
4 气有余便是火
气有余便是火失眠，所谓相火证矣。老年女性天癸已竭，气血亏虚，具有脏腑渐衰、阴阳渐虚；
易感外邪、易生积滞；
性情不定、情志抑郁的生理特点[16]。无邪而不寐者，七情皆可化火，七情之病，日久心劳则神明伤矣，气火内郁，症见不寐、心悸、虚烦、舌红无苔、脉细数无力，总属血气之不足，微烦微躁，治宜益血固精，予天王补心丹养血安神，王皖琪[17]采用天王补心丹治疗相火证，能有效改善焦虑、抑郁、失眠。有邪而不寐者，久病虚劳，病气有余，化生邪火矣，刘渡舟[18]云：“此证每晚当阳入于阴之时，则烦甚而不能卧寐”，邪气火亢，症见不寐、烦躁、舌红少苔、脉细数有力，此烦乃少阴病烦，是君火热化，为阴烦，非阳烦也，治以《伤寒》黄连阿胶汤，黄连四两、黄芩二两苦寒泻火，芍药二两、阿胶三两养血壮阴，鸡子黄二枚血肉有情之品滋养阴体，包润飞[20]采用黄连阿胶汤治疗火亢失眠，能有效改善躁烦、盗汗、失眠；
火不甚亢者，可选知柏地黄丸养护元阴。《灵枢·营卫生会篇》：“老者之气血衰……昼不精，夜不瞑”，老年女性失眠论治，总则以养阴血、固精气。
某女，32岁。2020年11月18日初诊。主诉：患者诉间断失眠3月余。寐浅易醒，醒后难寐，情绪不佳，经前乳房胀痛，近几月月经量少、色红，无痛经，饮食可，大便可，夜尿1～2次每晚，舌红苔薄黄，脉弦。有乳腺结节病史。中医诊断：不寐。辨证：肝气郁滞。治法予以疏肝清热安神。方拟丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10g，栀子10g，当归10g，酒白芍30g，柴胡10g，茯苓20g，炒白术10g，炙甘草6g，薄荷10g，炒枣仁40g，桑葚子15g，益智仁30g。8剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。
2020年11月28日二诊。诉睡眠转佳，入睡易，寐稍浅，睡后可安，易怒，手脚心汗出，纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉弦。方用熊氏疏肝消瘰丸加减，8剂，水煎服，1剂/d。
按：此案乃气郁不寐，患者气机郁结，情绪不佳，肝主冲任，郁而不疏，故月经量少、经前乳胀；
气郁痰凝内结，故化生乳腺结节；
七情郁久化火，耗伤阴血，故寐浅易醒，醒后难寐；
“木郁达之”，治以理气解郁，清热安神，方用丹栀逍遥散。服药后睡眠转佳，因而转调其肝郁痰结体质，以熊氏疏肝消瘰汤治之。
某女，44岁。2020年11月18日初诊。主诉：失眠1年余。入睡困难，甚彻夜不眠，寐浅易醒，夜间常觉口干、心烦，时感乳头周围瘙痒，无潮热盗汗、无心悸心慌。Lmp：5d净，量可，色暗，有血块，无痛经。纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉细。中医诊断：不寐。辨证：心阳浮亢。治法予以滋肾养阴，镇心潜阳。方拟枣仁枕中丹。处方：炒枣仁30g，川芎10g，知母10g，炙甘草6g，茯神30g，炙远志10g，石菖蒲10g，龟板10g，龙齿10g。7剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。
2020年11月25日二诊。服药后入睡较易，眠浅易醒，醒复睡难，舌红苔薄黄，脉细。效不更方，继以原方7剂，水煎服，1剂/d。
2020年12月2日三诊。服药后入睡易，寐后可安，偶寐浅多梦，舌红苔薄白，脉细。方用酸枣仁汤。随访寐安。
按：此案乃血不足、气有余不寐，患者年近七七，冲任渐衰，阴血不足，神气不定故入睡困难、眠浅易醒；
血虚气浮，见心烦、口干、脉细；
血虚生风，见乳头周围瘙痒；
治当养血制气除烦，方选酸枣仁枕中丹。服药后入睡改善，但醒后仍难复睡，二诊以原方治之。三诊入睡已易，寐尚可安，继于酸枣仁汤养护血气，润泽阴体。
不同阶段女性气血状态呈动态变化，气血状态决定着人的生理病理状态，辨治女性失眠当考虑其整体气血关系。大多数年轻女性血尚足、气有余，单纯气有余失眠予以疏肝理气之法可解矣，不必多用滋腻之品而助生痰湿；
若血稍弱，气有余，滋阴养血亦当以轻剂，予酸枣仁汤原方可矣。中年女性血不足，气有余，初发失眠者，程度较轻，自不必用质重镇静之品，若气郁较甚可合疏肝行气之品；
若神志恍惚，欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，合百合地黄汤治之；
若象如神灵所做，喜悲伤欲哭，合甘麦大枣汤治之；
病情反复、失眠顽固者，需合质重镇静之品安其志，素体偏虚可添血肉有情之品益精血气。老年女性血气本虚，治疗总则以养血益气固精，无火者用以归脾；
有火者，七情之虚火用以天王补心制之，病气之邪火用以黄连阿胶泻之，知柏地黄以善其后。《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属”，要明确女性气血变化关系，把握好女性失眠内在病机，才能灵活选方，随证加减，效如桴鼓。
