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宁云红，王仁忠，孟伟
（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；
2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250012）
儿童鼾症属于中医“鼾眠”范畴，其发病率高，且趋于低龄化。本病易于反复，可导致儿童颌面部发育畸形、生长发育迟缓、心肺功能异常、听力及认知功能障碍等严重不良后果[1]。肥大的扁桃体和腺样体是其主要致病靶器官，可引发上气道狭窄、阻塞而导致睡眠打鼾、张口呼吸等。孟鲁司特钠、鼻用激素等西药治疗可缓解症状但远期疗效不确切，故多采用手术切除[2-3]。然在儿童时期，扁桃体、腺样体是活跃的免疫器官，多数家长担心手术切除后会降低免疫力而拒绝手术。中医基于经典理论辨治儿童鼾症在保留腺样体、扁桃体免疫功能的同时，能有效减轻打鼾及并发症的出现。笔者临证中强调阳气对全身气机的推动作用，基于“阳化气，阴成形”理论探讨儿童鼾症形成的中医病理机制，有针对性地运用温阳益气、化痰祛瘀法调治肥大的腺样体、扁桃体，同时配合中医外治技术——扁桃体烙治法，治疗扁桃体肥大，截断引起儿童鼾症的两大主要因素，取得显著临床疗效，拓展了儿童鼾症的临床诊疗思路。现总结如下，以飨同道。
儿童“脏腑娇弱，形气未充”，具有“稚阳之体”的体质特点。“肺脏娇嫩”“脾常不足”“肾气不固”，肺脾气虚，导致具有“走息道，出喉咙，贯心脉，行呼吸”功能的宗气生成不足，不能充分发挥其生理功能。宗气是上焦心肺活力之气，它反映的是人体生命活动的本能——心搏与呼吸的发生与持续，从而也决定睡眠状态呼吸畅通与否。同时，宗气通过心肺在维持鼻窍正常生理功能中发挥重要作用，宗气通过激发心肺功能从而主导鼻司呼吸、主嗅觉、司清华、助发音等生理功能，宗气-心肺-鼻构成了三位一体的整体功能结构。故《素问·五脏别论篇》谓：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”[4]宗气不足则“阳化气”功能降低，呼吸原动力不足出现呼吸不畅、打鼾。其次，口鼻是肺主气、司呼吸的主要通道，肺气顺则息安。肺气虚则息乱，出现打鼾。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”[5]气属阳，肺脾气虚所致的睡眠打鼾，甚至呼吸暂停均为阳化气不足的致病体现。临床有医家认为即使是选择手术治疗，在术前及术后均应该给予补益肺脾治疗[6]。王明月[7]亦强调五脏娇弱是儿童鼾症的重要原因。
《诸病源候论》提出“人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；
气有不和，则冲击喉咽而作声也。”[8]作为呼吸通道的鼻、颃颡、咽喉，均有清空之窍的特点。其呼吸生理功能的发挥赖于清阳的濡养。若阳化气不足，则清窍失养而发生呼吸不畅、打鼾。《景岳全书》记载：“中气内虚……声如鼾眠”[9]。“脾常不足”运化失常，“阳化气”不足，则咽喉肌肉失于充养，痿软无力，难以维持气道正常功能，气流不畅，故睡眠打鼾，甚至呼吸暂停[10]。清代石寿棠曰：“虽各窍自有其本气，而要皆宗气所贯通也。”[11]儿童“稚阳之体”的生理特性决定宗气、阳气原动力不足，从而影响上气道的通利而易于导致儿童鼾症。
“阳化气，阴成形”[4]出自《素问·阴阳应象大论篇》，后由张景岳在《类经·阴阳类》注解为“阳动而散，故化气；
阴静而凝，故成形”[9]。扁桃体、腺样体肥大是阳虚不散、阴凝成形的表现，由机体“阳化气”不足导致“阴成形”太过导致。痰湿、寒凝、血瘀等病理产物生成并在局部蓄积，阻塞气道，发生打鼾。同时痰湿、寒凝、血瘀又阻滞了气血津液运行。气属阳，血为阴。气血不调、气滞血瘀均为“阳化气，阴成形”失调的体现。
儿童“肺、脾、肾常不足”。肺为清虚之脏，外合皮毛开窍于鼻，内外之邪均可致其受痰饮为患；
脾常不足，儿童多因饮食不当而损伤脾胃，致运化失司；
肾气虚，水液代谢失常，均可导致痰浊形成，阻于局部，发为鼾症。加之儿童易受外邪侵袭，“肺、脾、肾常不足”无力鼓邪外出，致邪气留恋，痰浊瘀血寒湿等阴性病理产物凝聚阻塞于局部不散，形成肥大的扁桃体、腺样体阻塞于局部，致气道不畅，病情迁延难愈，反复发作。儿童虽有“阳常有余”的特点，但毕竟属于“稚阴稚阳”，故易于出现阳化气不足。鼻窍、咽腔失于温煦，易受寒邪侵袭，痰浊瘀血寒湿阻塞气道，致呼吸不畅，发生鼾症。现代研究[12]也发现阳虚体质下机体免疫功能会呈现为低下、抑制状态，体内T淋巴细胞等重要免疫细胞活性下降，易于感邪患病。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也。”[4]痰湿瘀血结聚日久化热、耗津。阴性物质消耗与缺损，则不能为阳气生成提供物质基础，从而出现虚实寒热错杂，最终导致本病缠绵难愈，反复发作。其病机演化属于典型的阳化气不足（肺脾肾气虚）而致阴成形过盛（痰瘀寒湿互结）致病。刘竹云认为本病属“痰核”范畴，与先天禀赋不足，频繁感受外邪及饮食不当，痰热生成密切相关[13]。兰春等[14]认为儿童腺样体肥大“久病伤阴”为因，“痰瘀互结”为果。
基于“阳化气，阴成形”理论，笔者认为儿童鼾症的形成以阳虚气机不利为本，痰瘀互结气道为标的发病机制，临证时应立足阳气为本、痰瘀寒湿为标。针对其肺脾肾不足（阳化气不足）、痰瘀互结（阴成形太过）的病理特点，本病以苓桂术甘汤合消瘰丸加减治疗。苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，是益气温阳、健脾化饮的代表方[15]。《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”这符合儿童鼾症“肺、脾、肾常不足”之阳化气不足、阴成形太过且易受寒邪诱发的病机特点，故温补阳气是治疗儿童鼾症有形及无形之邪的根本大法。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”[16]因痰瘀等所致有形之邪必须借助无形之阳气的推动、温化才有利于化解消散，故倡导疏肝健脾、温阳益气等方法调理气机，使气顺则痰消，痰消则呼吸道通畅，打鼾消失，标本兼治。调理气机、发挥阳化气的作用，是治疗痰湿瘀血等有形之邪的有效方法。叶天士认为苓桂术甘汤证的病机关键是寒湿凝阻清阳，故治以健脾通阳，切合儿童鼾症病机特点。消瘰丸出自《医学心悟》[17]，主要由玄参、牡蛎、贝母组成，具有清热滋阴、化痰散结作用；
在临床上，对于反复发作儿童鼾症患儿我们常常在苓桂术甘汤基础上合用消瘰丸以加强化痰散结之力，标本兼治。
扁桃体烙治法源于唐孙思邈《千金翼方·卷十一》及明代陈实功所著《外科正宗》中的相关记载：“治咽中肿垂肉不得食方……热烧铁从竹中柱之”[18]；
“凡喉痹、乳蛾不针烙，此皆非法”[19]。以此为基础，用特制烙铁在酒精灯火烧加热，蘸少许灼烙油后在扁桃体局部烙治，可使扁桃体逐渐缩小，隐窝口变清晰，改善引流。扁桃体烙法属于中医传统疗法，是国家中医药管理局中医适宜诊疗技术，主要用于治疗慢性扁桃体炎及鼾症。研究证实灼烙刺激扁桃体，可以保留其自身的免疫功能[20]。
综上所述，目前本病多从“痰、瘀”论治，是基于对《丹溪心法·痰十三》中“凡人身中上下有块者多是痰”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”[16]的认识。笔者通过临床实践及文献[21-23]复习认为，本病病机属于本虚标实，肺脾肾气虚为本、痰瘀互结为标，属于“阳化气，阴成形”病机范畴，即“阳化气”不足是本，“阴成形”有余为标。过度肥大的扁桃体、腺样体病理属性为“痰”“瘀”，均为阴邪。其形成与儿童“稚阳之体”所致宗气、阳气的原动力不足密切相关。
物质运动的两种基本形式即化气与成形。阳主动，能化气，以促进脏腑发挥正常生理功能，其性热，可化阴为气；
阴主静，性凝敛，可聚而成形[24]。笔者结合临床实践认为扁桃体、腺样体肥大所致儿童鼾症多属阳虚体质所致“阴成形”有余的慢病范畴。阳虚不能化气致阴成形偏盛，复加阳虚卫外不固，寒邪易客机体，复伤阳气，阳愈虚而阴愈盛，痰湿瘀血积而成形。肥大的扁桃体、腺样体阻塞上气道，发为鼾症。正如《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”[25]其治疗主张温散[26]，故对于腺样体、扁桃体肥大所致鼾症，温阳以化阴寒是其治疗大法。同时临床还需注意儿童脾胃功能，内外兼治，因人制宜，注重宣教和调护，以固其疗效[27]。王华敬强调在小儿腺样体肥大的论治过程中不仅须调病祛邪，更应注重调人之根本肺脾肾功能，以顾护元气，使小儿身体健康，从而利于疾病的恢复[28]。
患儿，男，6岁，2020年6月21日初诊。主诉：睡眠打鼾半年余。半年前外感后出现打鼾明显，夜间张口呼吸，伴呼吸暂停、鼻塞、流涕，遇冷风刺激则加重，当地医院予口服抗生素、清热解毒类中成药（具体不详）治疗，鼻用激素治疗，效不显。刻诊：鼻塞，打鼾明显，夜间张口呼吸，流涕伴鼻涕倒流，遇冷风刺激则加重，大便不成形。局部检查：鼻黏膜色淡红，双侧下鼻甲肿大，鼻道见白黏涕，咽黏膜色淡红，咽后壁见黏涕附着，双侧扁桃体Ⅲ度大，表面未见脓点。舌淡，苔薄，脉沉细涩。头颅侧位X线片检查示：腺样体肥大，A/N 0.85；
睡眠呼吸监测示：呼吸暂停低通气指数（AHI）=5。西医诊断：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。中医诊断：鼾眠（肺脾气虚，痰瘀互结证）。治法：温阳健脾，祛瘀散结。方选苓桂术甘汤合消瘰丸加减，配合扁桃体烙治法治疗，每周1次。处方：桂枝12 g，茯苓12 g，白术12 g，甘草3 g，浙贝母12 g，玄参15 g，煅牡蛎15 g（先煎）。7剂，1剂/d，水煎取200 mL，分早晚温服。
2诊：2020年6月28日，打鼾、鼻塞减轻，侧卧时打鼾可消失。舌脉同前。予上方加鸡内金9 g。21剂，1剂/d，水煎取200 mL，分早晚温服。继续扁桃体烙治法治疗，每周1次。
患者服中药14剂后停药，扁桃体烙治法共治疗5次，鼾声消失，鼻通气可，无张口呼吸。局部检查：双侧扁桃体Ⅱ度大，表面未见脓点。复查鼻咽侧位X线片示：腺样体肥大，A/N 0.71；
睡眠呼吸监测示：AHI=0。继续烙治5次（每周1次）。随访半年，未打鼾，无张口呼吸。
按语：患儿打鼾，张口呼吸，鼻塞流涕，遇冷加重，大便不成形，为肺脾肾气虚，阳虚化气不足，卫外不固、清阳不升，浊邪蒙蔽清窍；
运化失常，水湿内停，气血运行不畅，痰饮瘀血凝滞于局部，则呼吸不畅，睡眠打鼾。故阳气虚是其发病的主要病理环节，加之前期多应用抗生素及清热解毒药物，加重阳气的损耗。苓桂术甘汤为“以温药和之”治疗大法的代表方之一。叶天士认为苓桂术甘汤证的病机关键是寒湿凝阻清阳，故治以健脾通阳，切中病机。痰湿瘀血结聚易于化热，久则耗津，故合用具有清热化痰、软坚散结功效的消瘰丸。现代研究表明，该方具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗肿瘤及增强免疫的作用，可调节血液循环系统，被广泛用于炎症、增生及肿瘤等疾病的治疗[29]。2诊时患儿疗效明显，故效不更方并加鸡内金以散结并顾护患儿脾胃功能，利于连续服用。
扁桃体烙治法是中医耳鼻喉科特色外治技术，笔者前期研究[30]证实该法对于儿童鼾症疗效确切。该法用特制烙铁在酒精灯火烧加热，蘸少许灼烙油后在扁桃体局部烙治，可使扁桃体逐渐缩小，隐窝口变清晰，改善引流，即阳化气作用增强，利于祛邪外出，疏通局部经络气血，改善局部通气，减轻打鼾[20]。这符合“阳化气”理论，即扶阳调阴、消除阴翳、祛邪而不伤正、标本兼治。且其操作简单、安全有效、无出血及疼痛，配合的口服中药皆为经方，切中病机，配伍严谨，故患儿疗效显著，易于临床推广使用。
综上所述，儿童鼾症作为儿童临床常见多发病，严重影响儿童的身心健康。其病机演化属于典型的阳化气不足（肺脾肾气虚）而致阴成形过盛（痰瘀互结）致病。选用“温阳化饮”代表方苓桂术甘汤证以健脾温阳，合清热化痰、软坚散结之消瘰丸，并配合扁桃体烙治技术，符合“阳化气”理论，即扶阳调阴、消除阴翳、祛邪而不伤正、标本兼治，拓展了中医对儿童鼾症的辨证论治思路，扩大了中医经方的临床应用范围。
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