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任燕群，吴迪，王小乐，王心恒，石孟瑶，李泽庚
（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；
2.安徽省教育厅重点实验室中医药防治肺系重大疾病重点实验室，安徽 合肥 230031；
3.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230031；
4.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）
中医学认为，咳嗽是由各种因素导致肺脏的气机失调，宣降失职，肺气上逆，冲击气道而发生以咳嗽为主要症状的一种病证。它既是一个症状，又可以是独立的一种疾病。咳嗽辨治分外感与内伤，但随着时代变迁，大家逐渐淡化“外感”与“内伤”的概念，更加注重内外合邪，互为因果的联系。咳嗽病位在肺，与肝、脾、肾等多种脏腑有关，治疗原则多为分期论治和分病因病位论治[1]。治法以祛邪为要，兼以疏风、散寒、清热、润燥等法，同时注意调理脏腑，顾护正气。临床应用沙参麦冬汤[2]、三拗汤合止嗽散[3]等治疗咳嗽病具有良好的疗效。
《名医类案》由明代医家江灌、江应元、江应宿父子三人编撰而成，全书共12卷205门，收载历代医案2 405个。该书集明以前医案之大成，开启我国医案类书编纂之先河，为后世提供了宝贵的经验。该书涉及病类丰富，涵盖了多种疾病。书中所载病案，大都有姓名、年龄、体质、症状、诊断、治疗等项，部分重要医案还附有编者按语，提示医案要点，故《名医类案》对于学习和吸取古代医家的治病经验和医家思想很有参考价值，尤其是对指导中医临床实践更为有用[4]。
固本培元思想之“固本”乃固先、后天之本，培元乃培元阴、元阳之气。固本培元思想重视肾之“先天之本”、脾之“后天之本”的调补、人体元气的培补以及人体正气的愈病能力。固本培元以益气健脾、温补脾肾等为基本治法，具体方法有：脾胃元气，一体不分；
单纯温补，脾肾兼治；
温补脾肾，以后天充养先天；
培补脾肾元阳之气，扶阳以益阴，佐阴以求阳。用药方面以“参、术、芪或合姜、附、桂”为特点[5]。咳嗽之慢性咳嗽、久咳以培补肺脾肾为主，例如孙一奎治疗咳嗽重滋阴、重健脾[6]，与固本培元思想有相符之处。本研究使用数据挖掘技术分析《名医类案》治疗咳嗽病的处方规律，尝试找到与固本培元思想的联系，以期为临床治疗咳嗽提供一定的参考。
1.1 资料来源 以正式出版书籍为基础资料，收集整理《名医类案》[4]医案中明确诊断为咳嗽，或所描述的主症符合《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》[7]中咳嗽的诊断标准的相关医案。
1.2 纳入标准（1）含完整处方信息的医案；
（2）治疗后症状好转的医案；
（3）多次就诊者，若与前次处方信息相同，则仅纳入前次数据，若与前次处方信息不相同，则数据均纳入。
1.3 排除标准（1）神话、传说性质的医案；
（2）仅单味药组成的处方；
（3）中药外治的医案；
（4）治疗其他病证为主并夹杂咳、痰、喘等症的方药；
（5）药物组成重复的方剂；
（6）仅有方名无明确具体药物记载的方剂；
（7）药物组成缺失或不明确的方剂。
1.4 规范化处理 由于文献中存在因产地不同等原因导致同药异名的现象，故根据《中华人民共和国药典》（一部）[8]、《中药大辞典》[9]对筛选出来的中药予以名称规范，如“海石”更改为“海浮石”，“瓜蒂”更改为“甜瓜蒂”等。根据《中药学》[10]对中药的功效分类进行整理，中药炮制前后，性味、功效、毒性等会发生一系列改变，故在统计时将不同炮制品归为不同药物。
1.5 研究方法 按以上标准，采用双人核查录入的原则，对医案资料进行筛选，将收集的医案、方药信息录入Excel 2019，建立《名医类案》方药数据库，主要信息包括病名、方名、组成、主治病证等。用Excel 2019统计常用药物的使用频数、性味、归经、功效情况；
使用SPSS Statistics 25[11]进行降维分析，提取特征值>1的主成分，并通过最大方差法分析旋转后的载荷矩阵；
使用SPSS[11]进行皮尔逊相关性分析，并使用origin 2022制作相关性聚类热图；
使用IBM SPSS Modeler 18.0[12]软件的Apriori算法进行关联规则。
根据咳嗽诊断标准初步检索出相关医案156则，排除11则，最终纳入《名医类案》治疗咳嗽病处方145首，证型频数为247，药物共计142味，用药总频数为1 294。
2.1 频数分析
2.1.1 药物使用频数 将频数≥18的20味药物定义为本研究的高频药物，包括人参（79%）、白术（70%）、炙甘草（59%）、陈皮（54%）、茯苓（49%）等。（见表1）
表1 频数≥18 的中药
2.1.2 案例证型频数 145则病案中证型总频数为274，取前10位高频证型分布频数。其中频数最高为脾气虚证（40%），其次为肺气虚证（29%），风寒袭肺（29%），痰湿蕴肺（19%）。（见表2）
表2 频数前10 的证型
2.1.3 药物功效类别 选取频数≥8的45味药物进行后续分析，这些药共使用1 052次。功效类别中频数最高的为补虚药，共466次（44.30%）；
理气药使用144次（13.69%）；
化痰药、收涩药、利水渗湿药、清热药等次之。可见，咳嗽病处方中补虚药、解表药的使用较为集中。（见表3）
表3 《名医类案》咳嗽病处方药物功效类别（频数≥8）
2.1.4 性味归经 《名医类案》咳嗽病处方药物的药性以温性最多（389）；
其次为微温药物（199）；
平性、微寒、寒性药物的频数分别为156、149、117；
使用大寒、大热药物较少。（见表4）其中药味以甘（665）、辛（472）为主，苦味（459）次之；
使用酸、淡味药较少。（见表5）归经以脾（862）、肺（836）为主。（见表6）
表4 药性频数
表5 药味频数
表6 归经频数
2.2 主成分分析 选取核心药物进行因子分析，KMO＝0.580，数值＞0.5，说明各药物有公因子，可行主成分分析；
Bartlett球形检验近似卡方值为2 178.948，显著性为0.000，表明各组成药物相关性较强，可行主成分分析。根据特征值＞1，提取出14个公共因子，累积方差贡献率为74.03%，旋转方法：凯撒正态化最大方差法，旋转在13次迭代后已收敛。提取的公因子信息见表7。结果显示，主要成分分别为山药、牡丹皮、泽泻、熟地黄、山茱萸、陈皮、当归、人参、升麻、白术、大枣。主成分载荷图见图1。
图1 主成分分析载荷图
表7 药物主成分分析
2.3 相关性聚类分析 对组方中的药物进行聚类分析和相关性分析。相关性分析使用皮尔逊法，利用origin制作相关性聚类热图。（见图2）通过观察聚类树，共聚为六类。（见表8）在相关性分析中，相关系数≥0.8的有8对，分别为牡丹皮+山药（0.97）、泽泻+山药（0.96）、牡丹皮+泽泻（0.93）、熟地黄+牡丹皮（0.92）、熟地黄+山药（0.92）、生姜+大枣（0.88）、熟地黄+泽泻（0.86）、人参+陈皮（0.81），说明这8对药物呈现高相关性；
0.5≤相关系数≤0.8的中等相关性药对有55对，0.3≤相关系数≤0.5的低相关性药对有55对。
图2 药物相关性聚类热图
表8 处方聚类分析表
2.4 关联规则分析 使用SPSS Modeler 18.0软件，运用Apriori算法进行建模，对频数≥8的45味药进行分析，设置支持度为10%、置信度为80%、最大前项数为5，共得到药对和药组的关联规则共249项，其提升度均大于1，大多数为三项、四项、五项药物关联，分别取支持度前10的药对或药组（见表9～12），并对这45味中药关联规则进行网络可视化分析。（见图3）
图3 药物关联网络图
表9 药物二项关联规则
表10 药物三项关联规则
表11 药物四项关联规则
表12 药物五项关联规则
咳嗽病名始见于《黄帝内经》：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”，“五藏六府皆令人咳，非独肺也”。中医学中，咳嗽既可以作为一种症状，也可以作为一个病种单独存在。咳嗽的关键病机为肺气失宣上逆。气病生痰、痰阻气机导致肺的宣发肃降功能异常，从而引发咳嗽。中医治疗咳嗽多以祛邪为要，兼以宣肺、散寒，同时根据辨证分型予以调理脾肺肾、扶助正气等治法。
明初丹溪滋阴学说盛行，众多医家尊丹溪“滋阴降火”之说，临床倡导用药宜寒凉，临证多推崇滋阴降火之法，导致众多热病逐渐转化为寒病，而致脾胃正气受损。为了弥补这一时弊，以汪机为首的固本培元派创立了“营卫一气说”“参芪双补说”并逐渐形成了重视人体元气、注重培补脾胃等以温补为核心的固本培元思想[13]。
本研究从《名医类案》中筛选出145首治疗咳嗽类病的处方，其中人参、白术、炙甘草、陈皮、茯苓应用频数最高。五味中药正好组成名方“异功散”[14]；
方中人参甘温，扶脾养胃，补中益气，使脾胃化生气血；
白术苦温，入脾、胃经，可降浊升清，既能生津止渴、燥湿补中，又能止泄泻、消水谷、进饮食，善健脾养胃，偏于守中；
茯苓，味甘，气平，无毒，入肺、脾经，甘淡渗湿、健脾止泻，合白术守中有通，促进脾胃运化水湿，相须为用，相得益彰，合陈皮行中焦水饮滞气，以复脾升胃降之力，斡旋中土，使气机疏利；
陈皮药性平和，味辛、苦，性温，入心、肺、肝经，既理气化湿，又能“补气防壅”，与茯苓合用行中焦水饮滞气以合太阴也，与白术合用健脾除湿、行气和胃；
甘草补中益脾，坐镇中州以安中，强脾以灌溉四旁而实四肢；
五药合用共奏益气补中，理气健脾之功效。此方原出于钱乙的《小儿药证直诀》，多用于脾虚气滞之小儿泄泻，咳嗽肺脾气虚证用此方有“异病同治”之义。现代医学有研究发现异功散能改善早期支气管哮喘幼鼠炎症反应，揭示异功散在支气管哮喘的治疗和预防中具有正面作用，可以上调IL-10的表达[15]，同时也体现出固本培元补脾之后天之本的思想。
医案证型和药物功效类别分析显示，实证以风寒袭肺、痰湿蕴肺为主，虚证以肺脾气虚为主；
功效类别以补虚药为主，解表药、清热药、化痰药、理气药次之。高频证型与高效功效可以对应，体现中医辨证施治的特色。补虚药中既有人参、黄芪、白术、甘草等补中益气之剂，又有麦冬、天冬、阿胶、熟地黄、当归、芍药等滋阴补血之品，具有气血双补的特点。《灵枢·本脏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命也”，强调了人体气血的重要性；
《素问·至真要大论篇》载：“气血正平，长有天命。”指出气血调和才能健康长寿；
《黄帝内经》言：“邪之所在皆不足”，“正气存内，邪不可干”，亦体现出《名医类案》中医家治疗咳嗽重视调补气血，扶助正气的思想[16]，且与固本培元“营卫一气说”“参芪双补说”的思想相合。其次为麻桂之类的解表药，然后是桔梗、半夏、牡丹皮、知母、枳壳、陈皮等化痰清热理气药。中医治疗咳嗽以祛邪为要，故用麻黄、桂枝宣肺散寒，祛邪外出；
“脾为生痰之源，肺为储痰之气”，是以咳嗽易生痰浊，痰浊又易郁而发热，故常用清热化痰之药。理气药的运用体现出“治咳先治痰，治痰先治气”的理论。虞抟《医学正传》中认为“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主”，提示理气化痰思想在治疗咳嗽病中的重要地位[17]。总体而言，补益药以甘、温为主，解表药以辛、散为主，清热化痰药以苦、寒为主。同时，脾气虚，则痰气生，故补益脾肺之气，可以止咳化痰；
为防止补益太过反伤脾胃，愈生痰浊，故予调理气机之药，以调理“痰”“气”关系，平调寒热。《名医类案》在咳嗽病的辨治中，体现出甘缓补中、寒温并用、辛开苦降的用药原则，同时注重补益脾肺之气使肺气疏利、脾之痰饮得以运化。
药物性味归经显示，药性以温性最多，药味以甘辛为主，苦味次之，归经以脾经、肺经为主。肺为娇脏，居上焦，合皮毛，风寒之邪常由皮毛直入，故易受寒邪反复侵袭。又有《金匮要略》曰：“病痰饮者当以温药和之”[18]。故温法是治疗咳嗽、咳痰等肺系疾病的重要治法，同时温法也是固本培元的核心思想。受滋阴学派影响，过多苦寒药使患者脾胃受损，故运用温补之味顾护脾胃，达到培土生金的目的，且药性甘能养阴，润而不燥，辛能助阳散寒，使脾肺气机得利，咳止而嗽停。脾肺相生，相互依赖，共同调节气血津液、水液代谢；
肺脏受邪入侵，可累及其母；
用药需肺脾同治，益脾土而生肺金，所以药物归经以脾肺经为主，用药特点为温补脾肺。
本研究应用主成分分析法，降维处理后共提取主成分16个。结果显示山药、牡丹皮、泽泻、熟地黄、升麻、陈皮、炙甘草、白术等为其主要成分，与药物功效类别分析结果基本相符。聚类树图显示，第一类人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、柴胡、升麻，为补中益气汤加减。补中益气汤首见于《内外伤辨惑论》，是补气升阳、甘温除热法的代表方。现代医学研究表明，补中益气汤具有免疫调节、抗肿瘤、抗炎等作用，对慢阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等呼吸系统疾病具有良好的疗效，能缓解患者咳嗽、咳痰、胸闷等并症状，提高患者的肺功能[19]。第二类黄连、生姜、黄芩、白芍、大枣清热生津，泻肺火。第三类山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、熟地黄、茯苓、附子，为经典名方《金匮肾气丸》加减。此方主治肾气不足的咳嗽，多由病程日久、素体不足、年老肾衰、房事不节等因素导致肾阴精耗伤。肾藏元阴元阳，肺之气阴根源于肾，其经脉之气相互贯通，肺为气之主，肾为气之根，肾的阴阳亏虚常累及于肺，故肾之病气又可干肺，导致肺失清宁而咳嗽。此方以滋阴为主，但因阴阳互根、互生互化，治宜阳中求阴、阴中求阳，所以又起到阴阳双补的作用[20]。第四类生甘草、半夏、桔梗、大黄、厚朴、苍术，黄柏、枳壳、白芷、木香、青皮，功效为行气降逆、燥湿化痰止咳。第五类干姜、桂枝、苦杏仁、麻黄、桑白皮，为麻黄汤加减，有解表散寒，宣肺平喘之效。桑白皮主治外感风寒化热之症。第六类黄芪、麦冬、五味子、川芎、阿胶、浙贝母、生地黄、天冬、知母，有养阴润燥、敛肺阴，止咳喘之效。此外，炙甘草与补益药聚为一类，生甘草与清热燥湿药聚为一类，因甘草有益气、复脉、除烦、缓药性、护脾胃、合化阴阳、泻火解毒等功效，但泻热多生用，补虚多炙用。体现《名医类案》治疗咳嗽以培补元阴元阳、补肾益肺、阴阳双补为主，辅以清热、燥湿、化痰、止咳、行气、降逆的用药特点。
相关性分析显示牡丹皮+山茱萸、山茱萸+泽泻、山药+山茱萸相关系数最高，为六味地黄丸组成，与聚类结果第三类相似，体现出《名医类案》固本培元思想“补”法治疗咳嗽病的特点。根据关联规则，二项分析中人参-白术、人参-陈皮支持度较高，三项关联分析中人参-炙甘草-白术、人参-陈皮-白术支持度较高，四项和五项关联分析中支持度较高的分别为白术-陈皮-炙甘草-人参、白术-当归-陈皮-人参、陈皮-当归-炙甘草-白术-人参、白术-升麻-陈皮-炙甘草-人参；
同时关联网络图显示人参、白术、陈皮、炙甘草关联强度较高；
人参、白术、陈皮、甘草、升麻、当归、之间的支持度较高，为补中益气汤组成成分，与聚类分析第一类相符。此方乃东垣独得之心法和最具代表性的方剂之一，主治病证见于脾胃气虚、气虚发热、清阳下陷等证，有益气健脾、升阳举陷之功，以补益元气、重视升举、脾肾并重、固根本为运用特色[21]。《名医类案》中此方的多次应用说明其治疗咳嗽病从培补元气，温补脾肾的角度出发，体现出治病求本、务滋化源的特点，符合固本培元的思想。
此外，现代医学发现咳嗽与气道炎症反应有关，且COPD、哮喘等属于慢性咳嗽范围[7]。现代药理学研究表明人参皂苷可有效支持稳定期COPD患者的治疗，缓解临床症状，改善肺功能，提高生活质量，能显著调节各种炎症反应因子表达[22]；
白术内酯Ⅰ和白术内酯Ⅲ能够明显调节炎性巨噬细胞因子表达，具有抗炎活性[23]；
陈皮中所含有的黄酮类物质可发挥一定的抗癌功效，可起到抑制肺癌、肾癌等效果，而其挥发油则具有祛痰平喘、扩张支气管的功效[24]；
甘草黄酮类等化学成分具有抗菌、抗病毒、抗炎、调节免疫、抗哮喘、抗纤维化等多种药理活性[25]；
升麻素可以抑制异硫氰酸荧光素诱导的小鼠局部组织中IL-4、IL-9、IL-13的表达，从而抑制炎症细胞浸润及充血、水肿等病理改变，发挥抗炎抗过敏作用[26]；
当归挥发油中的藁本内酯具有较强的解痉平喘作用，能缓解组织胺和乙酰胆碱的致喘反应，能对抗组织胺所引起的支气管收缩，有明显解痉作用，其机制可能与抑制Th17细胞免疫的活性有关[27]。
《名医类案》中咳嗽病的治疗以培补脾肺肾为本，药物运用以温补为主。用药注重补益脾肺之气使肺气疏利、脾之痰饮得以运化，兼有行气养血、甘缓补中、寒温并用、辛开苦降、补肺益肾、阴阳双补、培土生金、脾肺同治的治疗特色。固本培元的核心思想为培补元阴元阳、益气健脾、温补脾肾等。异同点：新安固本培元思想，主张通过补后天脾胃来充养先天，故主要温补脾肾。本研究主要研究的是《名医类案》治疗咳嗽病，故除了温补脾肾，更增补肺益气，从广义来说，都是温补派，所以两者属于交叉互融的关系。
不足之处：虽然《名医类案》罗列了大量医家的案例，但是一书之源毕竟匮乏，本研究缺少更多的医案来进行更深入的探究。
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