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院倩，黄珂，张广德
1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091
糖尿病性胃轻瘫 (diabetic gastroparesis，DGP)作为一种起病隐匿、迁延难愈的糖尿病慢性并发症，是高血糖引起的自主神经功能、胃肠激素及免疫系统紊乱等多因素所致胃肠动力性疾病[1]。该病发病率和糖尿病病程正相关[2]，临床以食后胃胀、嗳气早饱、恶心呕吐、交替性腹泻便秘等消化道症状为主要表现[3]。西医治疗该病以控制血糖为基础，对症治疗，包括促进胃动力、止泻、通便及营养神经等。西药虽能在短时间发挥疗效，但不能从根源上缓解患者痛苦，且不良反应明显[4]。中医药在防治糖尿病及其并发症方面独具优势，以其严谨的理、法、方、药理论流传至今，试论述如下。
1.1 内伤脾胃，消渴之本，血伏阴火，变证出焉中医古籍无糖尿病性胃轻瘫病名的记载，根据其临床表现可归属于“消渴”合并“痞满”“呕吐”“便秘”“泄泻”等范畴。脾胃居中焦，统摄四脏，乃元气之本，气机升降之枢。若患者素来饮食不节，喜食肥甘厚味，日久膏粱之气壅塞中焦，影响气机升降，而“脾宜升则健，胃宜降则和[5]”，脾失健运，胃失和降，升降乖戾，饮食物滞于中焦，日久化生内热，耗阴伤气，发为中消。张锡纯《医学衷中参西录》[6]言：“消渴起于中焦”，脾胃功能异常是消渴病发之始。脾胃内伤，阴火炽盛，上冲心肺，中至中焦，下乘于肾，外达脉络，变证出焉。
1.2 脾虚不运，胃失通降，浊邪内生，发病之标外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳欲过度等消渴病因，亦可直接或间接损伤脾胃功能。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”[7]。脾阳虚馁，胃纳不振，气机壅滞，升降失调，湿热内生，血络瘀阻，诱发消渴之胃肠变证。一方面胃气壅塞，食谷不化，轻者发为痞满，重者胃气上逆，发为呕吐；
另一方面气机失常，胃之蠕动迟缓，影响小肠受盛化物、泌别清浊及大肠传化功能。小肠清浊不分，临床发为泄泻；
大肠不能主津，发为便秘。脾胃失和、运化失调、气机逆乱为发病之本，湿热、痰浊、瘀血为发病之标。
调中复衡理论[8-10]乃唐旭东教授根植于《黄帝内经》《难经》等著作，集仲景辨证论治之法，东垣“补中益气、升阳益胃”，叶天士“胃分阴阳、脾胃分治”等历代医家脾胃学说之大成，继承董建华院士[11-12]“以降为顺、因滞为病、以通祛疾”之通降理论，以新八纲[13]为中医辨证论治的具体抓手和实践操作的路线方针，顺应社会环境发展变化，结合多年临床实践，深入剖析、病证结合、四诊合参所创建。该理论创新性地认为，脾胃病治法之核心为“升降相因，降在先，通降即为补”，治疗过程中应当“脾胃辨治，论分合，燮理有侧重”，强调“纳化相协，调为要，上中下兼顾”，以达“五脏安调，恢复气机，平衡阴阳”的目的[10]。
“调”即调理、调和。即通过中医药手段通降胃腑，健脾理气，调节脾胃之功能，恢复气机升降之序，调理五脏六腑之用。
“中”有三方面含义。其一：从病位而言，“中”为中焦脾胃。《素问·太阴阳明论》[7]谓：“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏。”脾属土，爰稼穑，居中州，法天地，生万物，脾升清，胃降浊，二者同居中焦，升降相应，共同维持人体气机之平衡。其二：从病性而论，“中”乃核心病机。《景岳全书》[14]云：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”《黄帝内经》[7]载：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”脾为五脏之枢，胃为水谷之海，脾脏秉胃土之精，化生气血，散布周身，濡养五脏，安调六腑，充养筋骨，滋养九窍，浇灌百骸，无时或缺，乃后天之本、中气之源，和济水火之机，升降金木之轴，脾胃调则诸脏和，病无从生。《素问·刺禁论》[7]云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”肝居膈下，其气升发，肺居膈上，其气肃降，肝主左升，肺主右降；
心居阳位，其性炎散，肾居阴位，其性闭藏，心气部于表，肾气藏于内；
脾行津液，胃聚众物。脾胃转枢五脏，连通表里内外，斡旋周身气机，一升一降，一表一里，无有穷尽。其三：从功用来讲，“中”可以理解为影响人体生理病理之阴阳、寒热、气血、虚实等关键因素。以辨脾胃脏腑为基础，调理气血为中心，补虚泻实为要点，明辨寒热为要素，平衡阴阳为目标。
“复”即恢复、复原，“衡”即平衡、和谐，“复衡”即恢复机体正气存内的状态。
综上，调中复衡是在明确核心病机的基础上，通过中医中药调和中焦脾胃，斡旋气机升降出入，恢复经络气血循行，燮理脏腑功能，平衡阴阳和谐，维持人体正常生命活动。调中是方法，复衡为目标。
《施今墨临床经验集》云：“糖尿病常使中焦不运”。DGP以呕吐、痞满、便秘、泄泻为主症，乃肺、脾、肾多脏虚损，兼夹寒湿、痰饮、食滞、肠枯之证，诸脏不调则伤脾，脾脏不调则伤质，质神俱伤，人之病速也，故调理中焦脾胃乃治疗之要旨。调中以虚实、寒热、气血、缓急为纲，治法以健脾益气、温中散寒、和胃降逆、清热化痰、行气导滞、活血化瘀为主[15]，通过扶助正气，祛除邪实，运化水谷精微，化生气血津液，濡养五脏六腑，强健四肢筋骨，保障气机升降有序，达到维持机体动态平衡的目的。
4.1 呕吐分虚实，主调纳运，通降为先，以降为补《脾胃论》[16]谓：“呕吐哕皆属脾胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而食不得下。”消渴之人，饮食不节，寒热之邪，秽浊之气，内侵流注，胃弱不纳水谷，脾虚不化精微，胃气上逆，发为呕吐。治疗分虚实两端，实者祛邪化浊，虚者健脾和胃。
痰浊壅脾内扰胃腑，脾不运化，痰浊中阻，郁久化热，枢机不利，胃气上逆，舌苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，和胃降逆；
方选温胆汤合连苏饮。胆者，甲木也，乃少阳枢机，以温和为常，不寒不热为候。胆气不疏，木郁土壅，痰浊内生，少阳胆热移于胃，致胃热蒸痰，发为呕吐。温胆汤最早见于《外台秘要》引《集验方》[17]，乃二陈汤化裁而来，古云治痰通用二陈。陈修园认为：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”《湿热病篇》首载连苏饮：“肺胃不和，最宜致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃[18]。”二陈调和中焦脾胃，竹茹清胆和胃、化痰止呕，枳实降气导滞、消痰除痞，黄连清胃热和胃气，苏叶利肺气降胃气。两方合用，多脏调燮，辛开苦降，旁通胆气，通调肺胃。
脾虚胃弱，饮邪上逆，久病消渴。脾气虚弱，胃气不和，饮食乏味，消化不良，恶心呃逆，欲吐未吐，舌淡，苔薄白，脉细弱。治以健脾理气，行气化滞；
方选香砂六君子汤。《灵枢·营卫生会》[7]云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”盖天地之气交感，化而为人，人得脾胃之气，如鱼得水，如鸟之翔，若二者不和，则气滞饮停，痞满恶呕，变证丛生。《古今名医方论》首载香砂六君子汤[19]，乃四君子汤化裁而成。柯琴[19]云：“四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏。”然君主拨云见天又不能无为自化，必任疏通行气之辈以佐助，使补而不滞，滋而不腻，疏而不损，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏、苍术、茯苓以醒脾土之湿气，木香以疏三焦之滞气，砂仁以助脾肾之元气。诸药合用，君圣臣贤，君得股肱之臣则功力倍增，四贤侍君则元气大振。
“一般计税应交增值税”明细科目明细核算企业按一般计税方式计算抵扣结转当月应纳增值税，设置如表1所示八个专栏，除了“应纳税额”专栏外，其他专栏核算内容与现行增值税会计处理相关规定相同，只是核算方法上，期末将其他专栏的期末余额结转到“应纳税额”专栏计算当月应交增值税，结转完，其他各专栏期末余额为零。
4.2 痞满分寒热，温脾助运，清热化痰，以平为安《素问病机气宜保命集》[7]曰：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”。痞满之证责之于脾，乃中焦气机阻滞，脾胃升降失司所致。《张氏医通·诸气门上》云：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”“瘦人心下痞，乃郁热在中焦[20]。”脾胃虚弱，食谷不化，痰湿、郁热之邪皆可阻滞中焦，形成痞证，痞满有寒热之分，治疗当以燥湿温脾、清热化痰为法。
食滞郁热，中焦痞塞，郁而化热，炼津为痰，阻滞气机，影响升降，故见胃脘胀满，口干早饱，纳呆呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清热化痰，降气除满为法。基于《素问·阴阳应象大论》[7]“中满者，泻之于内”的思想，方选小陷胸汤合二陈汤。小陷胸汤出自《伤寒论》[21]，方中黄连苦寒，清热消痞，《药象法类》谓黄连为治“心下痞满必用药也”，以其苦寒直折，热清则痞消。臣以辛温之半夏，化痰散痞。瓜蒌实甘寒凉润，既助黄连清泻热邪，又助半夏开化痰结。在此基础上合入二陈汤，性味平和，能除一切痰饮，并佐以理气降气之品，助胃和降，则痞逆自消。
脾胃阳虚，寒湿阻滞，消渴日久，阴损及阳，脾阳耗损，虚寒内生，痰饮困脾，寒湿碍胃，胸脘满闷，饮食无味，便溏，舌苔白腻水滑。治以燥湿温脾，行气和胃为法；
方选理中丸合平胃散。理中丸首见于《伤寒论》，是仲景理中法的代表方剂[22]，兼具助阳、益气、祛寒、燥湿之功，主治一切太阴虚寒之证。“太阴病者，以其脏有寒故也[21]”，脾为太阴湿土，居中州主运化，太阴是全身气机升降之枢纽，阴阳证候转化所必经之路，为伤寒传变之关键，因此理中法在脾胃病中尤其重要。“太阴湿土，得阳始运[5]”，干姜辛热，温阳散寒为君；
臣以甘温之党参益气健脾，补虚助阳；
佐以苍术、白术、厚朴诸辛散苦燥之辈，祛脾之湿，行脾之气，助脾之性。两方合用，相得益彰，泄中有补，祛邪不伤正，阳复则气机条达，湿去则脾运有权，脾强则痞满得除。
4.3 便秘辨气血，益气养血，疏通壅塞，降其秽浊《诸病源候论》言：“渴利之家，大便亦难[23]。”消渴并便秘多见于衰老体弱者，阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，肺脾气虚，运化失职，传导乏力；
或见大便干结如羊屎，或黏滞难行，或排便无力等。黄元御《素问悬解》云：“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求之于府[24]。”“府”即为胃肠，依据个体体质，分为阴血不足、阳气衰弱，治疗上首重脾胃。
血虚津少，肠腑干结，脾虚血少，阴血不足，虚热内灼，耗伤津液，肠道失濡，无水舟停，故见神疲倦怠，少气懒言，口燥咽干，大便秘结，脘腹胀满，舌焦唇裂，舌红少苔，脉细数。治以滋阴养血、益气健脾、泄热通便为法；
方选新加黄龙汤加减。《温病条辨》[25]详细记载下法之证与方：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之”。本方乃增液汤合调胃承气汤加人参、姜汁、当归、海参而成。增液汤滋阴养血，补血分虚损；
大黄、芒硝清热泄火，散气分实积；
人参、当归益气扶正，补血活血，润肠通便；
姜汁通胃气、存阴液；
海参味咸性寒，软坚补正，清热养阴，乃血肉有情之品，性蠕动，可走络中血分，兼顾消渴久病入络之患。全方邪正合治，补泻兼施，通腑气，除邪气，补正气，养阴血，润肠道。气血和调，秽浊得降，便秘得解。
阳虚寒凝，大便艰涩，脾胃虚弱，阳气虚衰，寒浊内生，温煦无权，大肠传导失司，故大便涩滞难解，手足畏寒，舌暗淡，苔薄白微腻，脉沉无力。治以益气温阳，润肠通便；
方选保元汤加减。保元汤乃魏桂岩从李东垣黄芪汤化裁而来[26]，乃补气类诸方之首[20]。柯韵伯谓：“保元者，保守其元气之谓也”[19]。人体元真之气充沛，得益于脾强胃健。方中人参、黄芪相伍，君臣和合，培补元气，表里兼顾，脾胃同调；
肉桂性大热，补火助阳，引火归元，温通经脉，引他药入血分，鼓舞气血生长，治真阳亏损之本；
佐以生姜温中散寒；
甘草调和诸药。全方温补真元，以脾为要，生发胃气，脾调胃和，阴阳平衡，壅塞得通。
4.4 泄泻辨缓急，健脾止泻，急症治标，缓则治本《景岳全书·泄泻》[14]记载：“泄泻之本，无不由于脾胃”，指出其病位在肠，主病之脏在脾，脾虚湿盛是泄泻发生的关键所在，故“以利水为上策。”临证当从病本出发，依据泄泻之缓急进行诊治。
久泻不止，中气下陷，大便时溏时泻，或久而不泻，面色萎黄，倦怠乏力。治以健脾益气，固肠止泻为法；
方选补中益气汤。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，秦伯未[27]认为，该方围绕脾胃的喜恶之性，补之、升之、和之、健之、调之，乃恢复脾胃枢纽作用之良方。间歇性腹泻究其病机，仍以脾虚为本，又血为气之宅，气虚时久，营血亦亏，遂重用生黄芪为君，补中气，固表气，养血生津；
党参、炙甘草补脾和中为臣，三药相伍，诚如《医宗金鉴》[28]所云：“黄芪补表气，人参补里气，炙甘草补中气”，既可加大补气养血之效，又可解病进泄泻之患；
柴胡、葛根升阳举陷为佐使，阳升则万物生，清升则阴浊降；
陈皮行气健脾，使诸药补而不滞。全方使气虚得补，气陷得升，血瘀得去，诸症可愈。
脾胃居中央，灌四傍，其气上输心肺，下至肝肾，纳运相协，生化相协，升降相因，燥湿相济。在调中复衡理论下指导治疗DGP的常用药对，可补脾益胃、理气止痛、活血化瘀，以调畅脾胃之升降、气机之斡旋，促进机体功能的恢复。
5.1 生黄芪、党参补脾益胃脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里，属后天之本，气血生化之源。脾健胃和，则精微生化有源，肌肉丰满，筋骨强壮；
脾胃虚弱，则百病丛生。基于消渴病病机，临床应重视健脾和胃之法，如生黄芪、党参药对。《本草正义》谓党参：“力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远，其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊[29]。”临床中多以党参代人参，由出此义。生黄芪为补益脾气之要药，长于补气升阳，益卫固表，尤宜脾虚气陷及表虚自汗等证。两药合用，药简力专，使脾气健，胃气和，中焦气机升降相应，大小肠各司其职，痞满、便秘、泄泻诸症可得有效缓解。
5.2 乌药、百合理气止痛兼夹有腹痛的患者，常用乌药、百合理气止痛。《本草从新》谓乌药：“上入脾、肺，下通膀胱与肾[30]。”乌药性辛温，归经横贯三焦，上达肺脾，下至肾与膀胱，功可行气散寒止痛，主行一身之气，适用于寒凝气滞致胸腹胀痛诸症；
百合寒凉甘润，濡肺之阴，养胃之津，宁心之神。百合、乌药相伍，肺胃同治，寒温相伍，辛甘相宜，理气而不伤阴，气行则血行，可兼顾消渴与腹痛。常以百合与乌药二比一组方。现代研究指出，乌药对胃肠平滑肌具有双重作用，既能促进肠道蠕动，又可缓解痉挛[31]。有研究证实，百合中的有效成分不仅能有效降血糖，还可改善失眠症大鼠的胃肠功能[32-33]。
5.3 莪术、苏木活血化瘀《圣济总录·消渴门》[34]指出：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”消渴日久，燥热内结，阴阳两虚，血瘀为患，易生变证，因此活血化瘀是防治消渴并发症的关键。魏子孝[35]临床常用莪术、苏木药对治疗糖尿病性胃轻瘫。《开宝本草》云莪术：“主心腹痛……食饮不消”。莪术破气行血，消积止痛，适用于气滞血瘀的消化道诸证；
苏木行血通络，祛瘀止痛，多用于产后、伤科瘀血诸证，有故无殒，不伤正气。两药合用，专于活血化瘀，对消渴病胃肠血瘀独具疗效。
糖尿病作为一种慢性终身性疾病，其治疗目标除了控制血糖外，还须重视并发症的防治，改善患者愈后生存质量，延长预期寿命。糖尿病患者临床并发症各异，就糖尿病胃肠功能紊乱而言，亦存在不同的主症。然治疗均以调补脾胃为核心，兼顾其他脏腑病变，重点治胃，以通为补，脾运乃健，使脾胃纳运相协，胃肠传导通畅，气机升降和调，脏腑气血功能协调平衡。在临床遣方用药过程中应仔细辨证，严谨配伍，随证加减，变通灵活，充分发挥中医中药的优势。
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