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【中图分类号】 R656 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672 (2008)-08-0724-01 胆囊切除术中，胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸，但术中 见胆总管轻度扩张（1.0～1.5cm）病例，是否进行胆总管探查，临床有时难以决定。胆 总管 相对探查指征病例不探查，可能结石；阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用，而且易 发生胆道狭窄及其它并发症，本文结合我科5年来手术资料86例。对胆总管相对探查指征病 例行术中胆道造影，可以避免不必要的胆道探查。
1 对象和方法
1.1 对象 我院肝胆外科自2002年01至2007年12行胆囊切除术754例，因 有胆总管相对探 查指征，对其中86例行术中胆道造影，占11.4%。其中男31例，女55例，年龄25～74岁，病 程3个月～10年。术中胆道造影病例标准:①既往有胰腺炎或胆管炎病史，经2次B超检查无胆 管结石及胆管明显扩张者；②既往有黄疸病史或术前有轻度黄疸，经2次B超检查无胆总管阳 性发现者；③胆囊内多发小结石、沉积物且胆囊管相对增粗者；④术中见胆总管增粗扩张达 10mm以上。另有2例为有胆绞痛发作，B超提示胆囊体积大，可疑结石，而术中见胆囊内无结 石者。
1.2 方法 切除胆囊后，保留胆囊管约0.8～1.5cm，以 细塑料管、输尿管导管或硬外穿刺 导管作为造影管插入胆囊管，7号丝线结扎，注入30%泛影葡胺40ml拍片。对于胆囊管不能插 入的可直接用带硅胶管的6号针头穿刺胆总管，抽得胆汁后注入造影剂。
2 结果
术中造影发现胆总管结石10例，胆总管下段明确狭窄者3例，共13例施行胆总管探查术， 探查率为15%，13例探查后均经证实病变存在。
3 讨论
3.1 术中胆道造影在胆总管相对探查指征病例中的价值 胆囊切除术后 ，是否进行胆总管 切开探查，应极为慎重。胆总管的草率探查，增加了患者的住院时间和费用，术后易发生胆 道狭窄及其它并发症。胆囊切除加胆总管探查的死亡率，明显高于单纯胆囊切除术，特别是 老年人［1］。文献报道有绝对探查指征病例约25%探能为阴性；相对探查指征病例阴 性探查率 高达88%［2］。术中胆道造影自1932年Mirizi介绍以来，国外有学者认为胆总管探查 不用黄疸 史、胆管炎、胰腺炎、多发胆囊结石作为标准，正确决定是否探查胆总管必须根据术中胆道 造影结果而定，欧美学者大都主张行常规胆管造影［3］。笔者认为在目前医疗环境 下，对有 绝对探查指征病例，均应探查，以免造成严重后果。而对于相对探查指征病例，可行术中胆 道造影，该方法简单，不需特殊设备，它能准确地了解胆道有无结石、狭窄、肿瘤，以及病 变的大小、数目、部位，准确率高。本文资料证明，仅有15%(13/86)的相对探查指征病例确 实需要探查。通过选择性术中胆管造影大大的减少不必要的胆总管探查。术中胆道造影相对 胆道镜、ERCP和MRCP等技术更易操作、廉价且便于广大医院实施。
3.2 术中胆道造影的操作及注意事项 ①向胆总管插管 应有一定的技巧，术者与助手要配 合默契，用尖嘴长柄血管钳轻提胆囊管侧壁，插管时不可用力过猛或强行插入，遇到阻力时 可稍加旋转，或用尖细血管钳扩通胆囊管。对于胆囊管闭塞或经胆囊管插管失败者，可直接 用带硅胶导管的6号针穿刺胆总管，动作准确轻柔，造影后用环钳夹“纱布花生米"稍加压迫 ，以防胆漏。造影管插入不宜过深以1.5～2cm为宜，以免过深使造影剂直接进入十二指肠。 ②在注射造影剂前应回抽部分胆汁，排尽空气，以免将气泡负影误认为结石影而行探查。此 情况在多篇文献有报道。③注入造影剂时要用力均匀，速度合适，速度太慢造影剂会大量流 入肠腔，速度太快使压力增大，压力过大会造成不必要的胆道逆行感染、急性胰腺炎，引起 不良后果。④造影剂浓度胆道造影造成假性结果，造影剂浓度尤为重要，浓度过高可遮盖 结石阴影，浓度过低则使胆管显影不清，不利于结果分析。文献报道造影剂最佳浓度为25% ～50%［4］。我们在经临床实践验证，用76%泛影葡胺20ml加生理盐水稀释至50ml， 浓度为30%，效果良好。
参考文献
［1］ 黄志强.胆道外科手术学.第1版,北京:人民军医出版社,1997：198
［2］ 杨翔,李晓春,贺强,等.经胆囊管术中胆道造影的评价.肝胆胰外科杂志,1998 ,3(10):135-137
［3］ Traverso LW, Hauptmann EM, Lynge DC. Routine intraoperativecholang iography and its conribution to the selectivecholangiographer.Am J Surg,1994,167 (8):464
［4］ 刘赓年,李松年.腹部放射诊断学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合 出版社,1993：206
(收稿日期 2008-07-24)(编辑 何 俐)
