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摘 要目的：探讨49例重症药疹患儿的临床护理方法。方法：通过创造相对的无菌环境，有效的创面保护，严密的病情观察，特殊的心理护理，足够的营养供给，以促进创面愈合，减少感染和死亡率的发生。结果：49例重症药疹患儿病情痊愈，无溃疡疤痕形成。结论：加强皮肤黏膜护理，保护其不受损伤及继发感染，是护理成败关键。
关键词重症药疹；儿童；护理
药疹是药物不良反应中主要发生在皮肤及(或)粘膜的药物不良反应，严重时累及多系统[1]。其中重症多形红斑型、重症中毒性大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎三种药疹是药疹中最严重的三个类型，不仅皮肤黏膜反应严重，而且眼、口腔、外阴、呼吸道、消化道黏膜可同时受累，出现糜烂溃疡甚至失明，全身中毒症状较重的，可出现高热、谵妄、抽搐、累及多脏器，危及生命。因此护理得当否可直接影响预后。2003年5月至2008年3月我院收治了49例重症药疹患儿，经过精心治疗和护理，患儿病情痊愈。现将护理总结报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
2003年5 月至2008年3月，我院收治重症多形红斑型患儿9例，重症中毒性大疱性表皮松解症患儿13例，剥脱性皮炎27例；男30例，女19例；新生儿12例，1岁以下10例，1至8岁27例；城镇16例，农村33例。
1.2药疹特点
用药后至发疹时间最短2h，最长20天。重症多形红斑型，头面四肢远端有密集鲜红色斑点，皮疹呈虹彩状，躯干及四肢近端有散在皮疹，口腔、外阴粘膜有糜烂性破溃，伴高热；重症中毒性大疱性表皮松解症，全身皮肤大片表皮炎症、红斑、水疱、尼氏征阳性，表皮细柔似腐肉样，稍搓之即大片剥离，皮损面积可达50％以上，伴有高热；剥脱性皮炎红皮病型表现为全身皮肤鲜红肿胀伴渗液、结痂，部分有大片皮屑脱落。
1.3治疗及转归
停用可疑性致敏药，应用二联抗生素、足量皮质类固醇激素抗过敏、支持补液及外用药物局部治疗。平均7～12天患儿无发热及咳嗽，10～14天躯干表皮剥脱，结痂，面积缩小，无增生水疱红斑，15～45天患儿全身皮疹痊愈无并发症，无溃疡疤痕形成，康复出院。
2护理
2.1环境设置与管理
将患儿安置于赋予童性化、卡通画设计的单人房间，避免与感染者同居一室。内配有中央空调、空气消毒机，配备齐全的抢救物品及药物并保持备用状态，病床上配备气垫或水垫等安全防护措施。致敏药物卡挂于床头醒目处。
患儿被服、衣物均采用全棉柔软制品并行消毒，尿布消毒处理后平摊于臀下，不兜于会阴处以减少局部皮肤摩损。
室温控制在28～34℃，湿度保持在 40%～50% 之间，湿度过高不利于皮肤水泡的吸收，湿度过低，呼吸道黏膜干燥刺激咳嗽[2]。物体表面每日用 0.5% “ 84 ”液擦拭两次，空气消毒机消毒 2 次，每次1小时，开窗通风二次，保持空气流通及清新。
限制陪人并相对固定，以减少外源性感染。陪人进出病房穿隔离衣，戴口罩，接触患儿戴一次性无菌手套。尽量避免探视，特殊情况需进病房探视时，同陪人要求一致，或站在病房玻璃门外观望并打开床头呼叫器进行探视。
2.2皮肤损害护理
皮肤护理是本病例重要的防护手段之一，是保证有效治疗和预防感染的关键。若护理不当可加重或直接威胁患儿生命。
2.2.1卫生处置
加强健康卫生知识教育，剪短头发及指甲，并挫平指趾甲，避免搔抓皮肤，必要时戴棉布手套，以免抓破皮肤引起感染。保持床单位的清洁、平整、舒适和床单、被褥干燥柔软，及时清理脱落痂皮和皮屑。
2.2.2 体位
平卧位，四肢稍外展以暴露腋窝、腹股沟及会阴部等皮肤皱褶处，�窝、足跟处用软棉布垫高。全身皮肤行暴露疗法，采用支被架架空被褥，使患儿全身皮肤裸露于支被架内，避免被褥重力压迫和接触创面[3]。新生儿置暖箱，充分暴露全身。每两小时翻身一次，避免局部长时间受压，使皮损加重及皮肤粘连。
2.2.3皮肤水泡处理
在水泡的低部位用无菌1ml注射器皮试针头抽吸，保持疱壁完整，使表皮紧贴皮下，暂时形成保护膜，再用涂湿润烧伤膏保护皮肤。
2.2.4局部用药护理
由于皮损严重患儿，全身应用抗生素难以达到局部，控制创面的细菌繁殖还需早期局部应用抑菌或杀菌制剂。进行局部涂拭药物时，注意要均匀薄涂、薄粘，棉签、棉球不宜滚动，以免表皮下水泡移动加重表皮松解。每日在1：5000高锰酸钾溶液中盆浴一次或用生理盐水纱布分片湿敷30分钟于糜烂渗出处[4]，再用洁菌灵擦剂清除分泌物，皱褶糜烂渗出处用阿米卡星洗剂喷雾，在面积大的糜烂渗出处轻涂湿润烧伤膏，面积小的糜烂渗出处上轻涂氯锌油，以达到皮肤清热消炎、生肌止痒的作用。最后用红外线照射受损的皮肤，每次30min ，每日2次，达到皮肤收敛,干燥，预防感染，促进创面愈合的目的。并及时清除坏死上皮，用无菌剪、无菌镊修剪痂皮、皮翘。
2.3黏膜的护理
2.3.1眼部护理
重症药疹常合并有眼部损害，出现不同程度的畏光及眼干、结膜充血、眼周糜烂，严重者可致失明，因此眼部护理至关重要。眼部每天用生理盐水冲洗，一天二次，盐水温度32 ℃～37 ℃，将眼部分泌物冲洗干净，滴泰利必妥眼液与爱丽滴眼液交替滴眼使用，4小时1次，以防止眼睑粘连，保持湿润达到减轻眼部炎症的作用，临睡前涂泰利必妥眼膏。同时鼓励年长儿多睁眼，多转动眼球，以防结膜、角膜软化，勿用手揉擦眼部。
2.3.2口腔护理
患儿均有不同程度口腔黏膜溃疡及分泌物，加之在激素治疗期间，每次进食后、临睡前均要做口腔处理。操作时注意轻柔，避免发生出血和疼痛，先用生理盐水和 1.4% 的碳酸氢钠溶液清洗口腔，再涂制霉菌素稀释液，口唇皲裂处涂维生素AD滴剂，以起到清洁滋润,促进溃疡愈合，预防感染的作用。
2.3.3阴部及肛周护理
会阴、阴囊肿胀处，1：2000 醋酸铅纱布湿敷，每日2次。每次便后，先用生理盐水冲洗阴部、肛周，0.1% 新洁尔灭棉球清洁外阴分泌物和痂皮，再涂药性温和的红霉素眼膏，至创面愈合。
2.4严密观察病情变化
每4小时测量体温、心率、呼吸、神志、瞳孔各1次，随时注意精神、尿量及大便颜色，并详细记录。高热时，及时采用降温措施，鼓励多饮水，做好高温时的常规护理，注意病情变化。每日仔细观察皮损的变化情况，包括：有无新发红斑、水疱；原有水疱是否破损及其范围和程度；原糜烂面是否有感染迹象；新鲜的组织创面有无水肿、糜烂及循环不良；口腔、鼻咽、眼、阴部及肛周粘膜有无充血、糜烂及溃疡；使用激素药时，注意生命体征的变化及胃肠道反应。重点结交班，发现异常及时通知医生，以采取治疗措施，进行详细记录。
2.5静脉保护
穿刺部位尽量避开水泡、皮损部位和避免使用压脉带及胶布。相对固定经验丰富、穿刺技术娴熟的护士进行静脉注射，做到一次成功，避免患儿反复穿刺带来的痛苦和抵触情绪。患儿头部均有散在红斑水疱伴破溃，血管显示不清又难以固定，我们从皮损较轻的手背部、足背部选择血管进行外周静脉留置针置管，用无菌剪将无菌敷贴剪成 3�×4�覆盖针柄，在敷贴上用无菌绷带包扎两圈固定，时间记录于护理单内，并列入交接班。
先采集各项血液标本，在按先后顺序接静脉液体输入，用输液泵控制滴速，严密观察输液情况，已便及时处理。再次采集血液标本及静脉穿刺时，仍需要根据皮损情况进行有计划、有目的的选择血管，待皮损减轻后，选择血管丰富、易于固定的头皮静脉。拔针时棉签按压沿血管方向，使皮肤和血管针眼同时被压，按压3～4min ，有效地防止皮下淤血。
2.6营养供给
机体及创面修复时需大量营养物质，正确代谢营养支持及调理，有利于预防和控制感染，促进创面愈合[6]。根据病情及年龄静脉营养补液，及高蛋白，高维生素，易消化的清淡饮食，注意食物的色、香、味多品种不重复，增进食欲。一般先流质饮食，半流质饮食，最后过渡到软食、普食。
2.7心理护理
患儿家属又大多来自农村，文化程度不高，经济状况欠佳，又缺少对该病了解，惟恐患儿预后不良，留下后遗症，因此家属思想负担非常重。我们注意其情绪的变化，主动向家长进行沟通，取得信任，进行安慰鼓励，用通俗易懂的语言解释病情及预后情况，以减轻心理负担，增加战胜疾病的信心。对于特困家庭，我们向医务科提出申请，以减免其费用，直到患儿治愈。
2.8出院指导
出院时指导家长按医嘱正确服药，将致敏药物，用红笔写在门诊病例本上。平日培养良好的饮食习惯及卫生习惯，适当体育运动，增强机体免疫力，预防感染，强调患儿定期复查的重要性，注意不适随诊。同时，我们将不定期进行电话回访，了解孩子的身体健康状况，并邮寄卡通片进行问侯。
3小结
重症药疹患儿因病情危急，死亡率高，加之患儿年龄小，病程长，护理难度大，有报道重症中毒性大疱性表皮松解型死亡率高达30～35％[6]，而感染又是最常见死因，护理得当否可直接影响预后。我们采取切实有效的护理措施，停用可疑性致敏药，遵医嘱早期、足量皮质类固醇激素，创造相对无菌环境，加强皮肤黏膜护理，保护其不受损伤及继发感染，是护理成败关键，同时，严密观察病情及皮肤和黏膜的动态变化，认真做好护理记录，注重心理护理，保证足够的营养供给也是护理工作的重要环节。
参考文献
[1] 王侠生、廖康煌.杨国亮皮肤病学.上海科学技术文献出版社，2005：31.
[2] 李树贞.现代护理学.北京:人民军医出版社，2000：1051-1138.
[3] �润华、徐桂荣.现代儿科护理学.北京：人民军医出版社，2003:601.
[4] 张家玲、陈玉风，洪波.儿童重症多形红班护理，中华护理杂志,2004：352-353
[5] 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海科学技术出版社,2001:782.
[6]Jean-ClaudeRoujeau.Treatmentofseveredrugeruption.JDemeato1,1999;26:718
