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[中图分类号]R656 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0119-01 我院自2002年至2009年间,在进行各种腹部手术中,探查意外发现有19例并发广泛性小肠粘连,术前少有甚至从未发生梗阻症状。对此类情况,我们采取了完成原手术情况下绝大部分主动或被动进行了粘连松解术,取得了较满意治疗效果,但也留下了深刻的经验教训,现总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男13例,女6例,年龄14～72岁,平均42岁,其中急性化脓性阑尾炎并穿孔5例,胆道手术4例,空回肠憩室3例,消后性溃疡并穿孔2例,小肠破裂3例,子宫全切除手术1例,直肠癌根治术1例。19例有4例并发腹股沟疝,仅一例既往有子宫次全切除术史,所有病例术前均无粘连性肠梗阻症状。
1.2 治疗方法:本组病例术中均意外发现全程小肠广泛性粘连,主要为小肠与小肠,小肠与系膜、侧腹膜、盆腹膜、脏腹膜、结肠之间形成粘连。17例为膜状疏松粘连,2例为致密粘连。1例十年前有子宫次全切术史,1例胆囊结石患者,1例胆管结石患者未粘连松解。2例胆管结石并胆管下段梗阻因需行胆肠吻合而被迫行粘连松解。余病例全部主动粘连松解。4例并发腹股沟患者均行腹腔疝囊内环口荷包缝扎闭合。
2 结果
1例化脓性阑尾炎并穿孔并致密小肠粘连,行阑尾切除,粘连松解术。术后第八天再并发粘连性肠梗阻,保守治疗三天无效,转上级医院再次手术,术中发现粘连已形成“胶冻状”,无法进腹,手术失败。患者住院1d自动出院,出院后4d死亡。1例慢性结石性胆囊炎急性发作患者,十年前有子宫次全切除史,行腹腔镜手术失败中转开腹胆囊切除,未作粘连松解。术后两周出现肠梗阻症状,保守治疗无效,并发肠穿孔,再次手术后出现肠漏,最终多器官功能衰竭死亡。余其他病例均恢复顺利,康复出院。随访,最短者1年,最长者5年,有5例出现反复发作脐周胀痛病史经诊所治疗症状可消失,余无异常。
3 讨论
粘连性肠梗阻在临床相当常见,是引起肠梗阻最常见原因。腹腔内发生粘连的确切机制还不完全清楚,也可能与体质反应有关,也可能局部状态有关系。本组病例中有3例儿童时期有反复腹痛病史,2例有慢性阑尾炎病史,4例有腹股沟疝史数十年。小肠广泛粘连如无梗阻症状,容易忽视,难以预料,从而增加原有手术难度,且术后恢复情况不确切,给术者造成一定压力。手术中意外发现后,不得不增加或改变术式,虽大部分患者康复,但也有一定经验教训,现分析如下:①对于并发急性弥慢性化脓性腹膜炎患者应主动,进行小肠粘连松解,因为炎性刺激,术后易形成肠间隙脓肿及肠壁炎性水肿,纤维素形成,造成术后炎性肠梗阻,加上本身存在肠粘连,梗阻可进一步加重,患者术后恢复难以估计,甚至可出现肠漏或再次手术可能。②对于小肠致密粘连则不宜松解,在处理原手术过程中动作应轻柔,手术方式力求简单,手术时间不宜过长,尽量减少腹腔刺激。本组有两例病例1例行松解,1例未行松解,治疗结果完全不同。③对有手术肠粘连患者,如不是行消化道手术可不考虑粘连松解,但术后要对再发粘连性肠梗阻高度警惕,如出现处理应积极、果断,本组病例中1例急性化脓性结石性胆囊炎患者,十年前有子宫次全切除术史,仅行胆囊切除,术后2周出现肠梗阻,因患者行胆囊切除仅2周,害怕家属不理解,处理上优柔寡断,仅进行长时间保守治疗,结果造成患者肠破裂,最后死亡,值得深思。④对于腹腔环境较好,又未涉及消化道手术的病例可不行粘连松解,本组有1例子宫次全切术,2例胆道手术患者未行粘连松解,术后恢复相当顺利。⑤术后一般处理:此类病人术后恢复可对临床医师造成很大心理压力,往往担心肠梗阻出现,会造成再次手术或肠漏等严重后果。本组病例术后按一般肠梗阻处理即可,但对术后早期炎性肠梗阻的出现应重视,适当延长患者住院时间有必要。
