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【摘要】 目的 总结经皮肾镜镜钬激光碎石的手术护理配合要点和经验。 方法 对 2010年3月至2011年3月本院35例经皮肾镜钬激光碎石的手术患者的围手术期观察护理进行回顾性分析，总结护理的该类手术的护理经验和护理重点。结果 35例患者手术时间100~150 min，平均124 min，手术中视野清晰无明显出血，无中转切开取石，手术后没有出现排尿困难、尿潴留、尿失禁等并发症，全部痊愈出院。结论 经皮肾镜钬激光碎石作为全新的腔内手术方法需要详细的术前护理和熟练的术中配合以及周到的术后回访，护理配合是手术成功的重要环节。
【关键词】 钬激光;经皮肾镜;手术护理
经皮肾镜钬激光碎石术作为微创手术方式扩张通道小，损伤和出血也较少，切口较小，有效的减轻了患者的痛苦，同时治疗有比较彻底［1］，但是手术的护理配合也非常重要。我院35例患者在使用钬激光碎石时通过良好的护理配合取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年3月至2011年3月本院收治患者，男21例，女14例，年龄29~68岁，平均47岁，其中输尿管合并肾结石7例，肾结石15例，双侧输尿管结石4例，单侧输尿管结石9例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉。患者取截石位,行患侧输尿管逆行插F5输尿管导管,留置导尿。然后取平俯卧位,在肾区腹部下垫一小枕，选择10~12肋下腋后线至肩胛线之间区域做穿刺，采用 B 超或 C 臂机 X 线定位,肾积水明显时可不定位,使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部(UPJ)。以 18 号肾穿刺针穿刺,穿刺成功后, 导入斑马导丝,以 F8 筋膜扩张器开始, 扩张至 F14 或 F16,推入 Peel-away 塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。以F8、 F9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统,找到结石后,以钬激光击碎大的结石, 将碎石从经皮肾通道的 Peel-away 塑料薄鞘,用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术后常规留置双 J 管 3~4周及PVC肾造瘘管3~5 d。患者术后 1~2 d 复查腹平片,了解是否有结石或残留。
1.3 结果 手术时间100~150 min，平均124 min，术中生理盐水灌注9~15L。术后2 d下地活动，平均7 d痊愈出院。碎石在1个月左右排空。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视 手术前1 d，查阅病历并到病房访视患者，进行交流。主要介绍手术前的准备工作、麻醉、手术体位、注意事项等，使得患者了解手术的过程和钬激光的工作原理，以便于安慰和消除患者的紧张情绪，使其可以积极配合手术；同时对其进行截石位和俯卧位的体位训练，1~2次/d，15~30 min/次。并让患者进行沐浴更衣和修建趾(指)甲。
2.1.2 器械准备 术前检查所有仪器确保钬激光主机、摄像系统、冷光源、B超机等运转正常；对肾穿刺针、冷光源连接线、镜头、进水管、筋膜扩张器进行2%戊二醛灭菌消毒，准备生理盐水6带(3000 ml/袋)。并准备11号刀片、漏斗集液袋、1号线、持针器、76%造影剂两袋、50 ml一次性针筒和Y型灌注管以及截石位和俯卧位的体位架等。
2.2 术中护理
2.2.1 麻醉和体位配合 硬膜外麻醉成功后取截石位于患侧进行输尿管的逆行插管，然后转为平卧位，注意胖者垫枕稍低，瘦弱者要宽一些，避免腹部受压。注意保护避免在截石位损伤了患者的�窝血管和腓总神经，而俯卧位是注意保证患者的呼吸和循环功能，对腹部和肘部进行软垫保护，避免受压。
2.2.2 手中配合 配合医生连接号仪器，将冷光源亮度从小开始调节适宜，协助逆行插入输尿管导管至患侧肾盂。经尿道置入F18~F20双腔导尿管，接引流袋。手术中根据需要调节光源亮的、灌注泵流量和压力，流量控制在300~400 ml/min,压力上限为200~250 mm Hg，脚踏开关由术者控制。手术完毕取出输尿导管，置入双J管和肾造瘘管。
2.2.3 术中观察 密切注意患者的生命体征变化，检测心电、血氧饱和度，观察引流液和尿液颜色判断是否有严重血管损伤；询问患者的身体反应，在保证手术视野的情况下尽量让患者舒适。
2.3 术后护理配合
2.3.1 器械清洗保养 手术后对器械进行清洗保养，光纤、镜头线、镜头、冷光源线和连接管等轻拿轻放严禁折叠和过度弯曲。用高压水枪对镜鞘和管道进行清晰，其他仪器清水冲洗，器械的关节要打开后使用超声波多酶处理和清洗，润滑剂浸泡3 min后擦干于专用柜中备用。
2.3.2 术后观察 手术后注意观察患者体温、脉搏、血压和呼吸等生命体征，观察肾造瘘管处有无活动性出血和引流量，若24 h引流量少于10 ml可以拔管。
2.3.3 引流管护理 患者输尿管内有双J管，所以每日饮水量要控制在3000 ml以上，达到内冲洗的目的，避免引流不畅；指导患者在翻身时访视导管脱落。同时观察患者尿液颜色和性质，若有异常应及时报告医生。
2.3.4 出院指导 向患者家属介绍饮食注意事项，多食富含粗纤维的水果和蔬菜，防止便秘；多饮水，不憋尿，定时排尿，防止反流引起的尿路感染；腰部避免剧烈运动；观察尿色，异常时要及时回院复查。
3 护理体会
钬激光的工作递质是包含在钇铝石榴种的钬，它可以有效、安全的粉碎所有泌尿系统结石，由于工作时的功率越大结石就越容易移位［3］，所以碎石时功率应设定在1.0J、频率8~10 Hz的范围内。在35例手术的护理中体会到术前进行钬激光碎石的新技术宣传非常必要。同时对于患者的心理护理、体位训练能够使患者积极配合手术治疗，而术中和术前的准备，是手术成功的基础，术后的教育和护理也能有效的减少并发症，保证患者的健康。
参 考 文 献
［1］ 谭家驹, 孙增勤, 甄作均, 等. 微创外科手术与麻醉.北京: 科学技术出版社, 2003: 309-312.
［2］ 张群英, 王雪珍.钬激光碎石治疗膀胱结石的手术配合.护理与研究, 2007, 11(1): 57.
［3］ GrassoM. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite.Urology, 1996, 48: 199-206.
