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【摘要】 目的 总结肺癌全肺切除术的围术期处理经验。方法 对2006年1月至2010年12月行全肺切除术的31例肺癌病例的临床资料进行回顾性分析，其中左全肺切除27例(87.1%)，右全肺切除4例(12.9%)。 结果 31例患者中，术后发生心律失常5例(16.1%)、肺不张伴感染2例(6.5%)、急性肺水肿1例(3.2%)，均经积极治疗痊愈。1例(3.2%)74岁老年患者术后发生支气管胸膜瘘合并脓胸，最终死亡。 结论 严格掌握手术适应证，术前准备充分，术中操作规范熟练，术后机械通气呼吸支持，重视围术期液体管理，对常见并发症重点防范、早期治疗，能明显降低术后并发症和死亡率。�
【关键词】
肺癌；全肺切除术；围术期
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Perioperative management of pneumonectomy for lung cancer
ZHANG Yu, JIANG Yun，LIU Ya�hua. ICU, Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China
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【Abstract】 Objective
To review the perioperative management of pneumonectomy for primary lung cancer. Methods The clinical data for 31 cases of pneumonectomy for lung cancer were analyzed retrospectively from January 2006 to December 2010, included 27 patients (87.1%) left pneumonectomy，4 patients (12.9%) right pneumonectomy. Results Postoperative complications occurred in 9 cases (29.0%), including arrhythmia of 5 cases (16.1%), atelectasis and pulmonary infection of 2 cases (6.5%), acute pulmonary edema of 1 case (3.2%). They were healed by active heteropathy. 1 case (3.2%) of seventy�four years old man suffered bronchopleural fistula combined empyema after the operation and died in the end. Conclusion On the basis of strict indication, plenary preparation before operation, practiced thoracic operation, mechanical supplementary respiration，managment of transfusion in the perioperative period, the postoperative complications and mortality can be decreased obviously.省略
全肺切除术曾被认为是肺癌外科治疗的标准术式。随着胸外科手术技术的不断进展，全肺切除在肺癌手术中的比例逐渐下降，但目前全肺切除仍是治疗中央性肺癌及中、晚期周围型肺癌比较积极、有效的方法。全肺切除术手术创伤大，且术后易发生心、肺功能不全等并发症，死亡率较高��［1］�。近年来随着手术技术和围术期管理水平的提高，肺癌患者行全肺切除术的安全性已显著提高。我院自2006年1月至2010年12月对31例肺癌患者实施全肺切除术，取得了满意的近期效果，现就围手术期处理体会报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组31例患者中，男28例，女3例，年龄34~74岁，平均58.3岁；依据肺部原发病灶分为左肺癌27例，右肺癌4例；病理分型：鳞癌20例，腺癌6例，腺鳞癌2例，小细胞癌3例；TNM分期：IIb期9例，IIIa期15例，IIIb7期例；合并高血压9例，合并糖尿病3例，有慢性支气管炎或阻塞性肺气肿、肺不张等呼吸道病史者7例。所有患者术前常规检查血常规、全套生化常规、动脉血气分析、心电图、胸部X线片、胸部CT、腹部B超和/(或)CT检查、肺功能检查等，了解全身情况及心肺功能，排除对侧肺转移及远处转移。所有患者术前均行纤维支气管镜检查及活检病理检查。本组病例术前心电图无明显心律失常；6例术前肺功能检查为轻度~中度肺通气功能障碍，2例为重度混合性肺通气功能障碍。�
1.2 治疗方法 本组31例病例术前均常规行锁骨下穿刺中心静脉置管术，用于输血、补液及监测中心静脉压、指导临床补液。手术均采用双腔气管插管行单肺通气，静吸复合全麻，其中8例联合应用硬膜外麻醉。31例全肺切除患者中，行左全肺切除27例(87.1%)，右全肺切除4例(12.9%)。术前1 d及术中常规预防性应用抗生素。术后所有病例均给予静脉或硬膜外镇痛泵镇痛治疗；胸腔闭式引流给予持续夹闭、间断开放引流。术后患者麻醉未醒，均带气管插管转入ICU，给予机械通气呼吸支持3~12 h(平均5.5 h)。术后在外科重症监护室监护治疗24~72 h，病情平稳后转回外科病房。�
2 结果�
本组31例患者中有9例(29.0%)发生围术期并发症，其中术后发生心律失常5例(16.1%)、肺不张伴感染2例(6.5%)、急性肺水肿1例(3.2%)，均经积极治疗痊愈；1例(3.2%)74岁老年患者术后第5天发生支气管胸膜瘘合并脓胸，于术后第30天因多脏器功能衰竭死亡。�
3 讨论�
全肺切除术创伤大，丧失肺功能多，且术后患者生活质量及生存率较差，因此必须严格掌握手术指征。左肺功能占45%，右肺功能占55%，右全肺切除比左全肺切除术更易引起血流动力学改变和心功能障碍，因此选择右全肺切除更应慎重��［2］�。本组31例全肺切除患者中，行左全肺切除比例(87.1%)明显高于右全肺切除(12.9%)。全肺切除患者应具有较好的心肺功能储备，其病变不能选用肺叶或袖式肺叶切除者。在绝大多数情况下，必须达到能彻底切除肿瘤时才采用。手术前应做好充分准备，尤其老年肺癌患者通常合并症较多，术前全面评估病情、完善相关辅助检查，并给予相应处理，如戒烟、控制肺部感染、缓解支气管痉挛，纠正高血压、高血糖、水电解质失衡，进行必要的呼吸功能锻炼如无创呼吸机正压通气及爬楼、吹气球、深呼吸运动和雾化吸入、咳嗽、排痰训练等。�
开胸手术对肺功能的影响较大，因此对麻醉的要求亦较高。手术常规行双腔气管插管，防止患侧肿瘤碎块及血液进入健侧支气管，并可行术中单肺通气，使术野清晰便于手术操作及观察健侧肺功能情况。术中加强麻醉管理，使用低潮气量(≤300 ml)通气，控制补液量及补液速度，依具体情况给予输注血浆、羟乙基淀粉等提高胶体渗透压，必要时给予呋塞米利尿及激素等减轻肺水肿。手术操作要求时间短、动作轻柔、创伤尽量小。�
全肺切除手术后由于肺组织明显减少，创伤、疼痛、感染等因素，使呼吸变得浅快，从而使潮气量及肺泡有效通气量明显减少，极易导致呼吸衰竭的发生��［3］�。机械通气能够改善患者的通气和换气功能，缓解呼吸肌疲劳，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。呼气末正压(PEEP)可以避免小气道和肺泡塌陷，促进肺泡渗出的吸收。术后保留气管插管，合理应用机械通气辅助呼吸，可以有效地减少呼吸衰竭的发生以及因呼吸衰竭导致的死亡。本组31病例术后全部保留气管插管转入外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸，待患者完全清醒，肌力及潮气量恢复好，咳嗽有力，给予脱机，行自主呼吸试验，自主呼吸试验成功后给予拔除气管插管。本组无1例发生术后急性呼吸衰竭及二次插管。�
心律失常为全肺切除术后最常见的并发症，以快速型房颤及室上性快速心律失常为主，其发生原因可能与术后低氧血症、迷走神经刺激、术后肺动脉高压等因素有关。一侧全肺切除，术中及术后液体的输入是引起手术后并发症及死亡的另一个危险因素��［4］�。引起手术死亡最直接的原因是肺水肿，单侧全肺切除术后，另侧肺循环血流骤然增加、压力上升形成肺动脉高压，如果心脏做功未能同步增大，又未能控制液体的输入，势必导致肺水肿的发生。术中及术后需严格控制输液量及速度，每24 h补液量一般控制在1500~2000 ml，均匀输入，限制晶体液量，可滴注白蛋白等胶体液，酌情利尿，防止肺水肿的发生。老年患者术后辅以强心、利尿、扩血管及扩张支气管等对症治疗可收到明显效果。术后还应加强抗感染及全身营养、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，应用抑酸剂防治应激性溃疡的发生。目前许多临床医师认为在危重患者采用传统的介入性血流动力学监测，对液体治疗是有帮助的��［5］�。本组所有病例术前常规行锁骨下穿刺中心静脉置管术，用于输血、补液及监测中心静脉压，指导临床补液。�
本组资料显示全肺切除术后并发支气管胸膜瘘的发生率为3.2%，与国内文献报道��［6］�相符。1例(3.2%)术后5 d发生支气管胸膜瘘，合并脓胸，于术后第30天因多脏器功能衰竭死亡；2例(6.5%)于全肺切除术后1周发生肺不张伴感染，经积极治疗痊愈。发生术后感染的原因是多因素的。预防感染需有充分的术前准备，强调术前、术中、术后抗生素的运用，术前支气管扩张剂的使用，术中无菌技术操作，避免术野污染；术中的气管残端缝合技术被认为是关键因素��［7］�；手术前后进行呼吸功能锻炼；术后鼓励患者尽早下床活动。�
全肺切除术后患者所置的胸腔闭式引流管，一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定量的渗液，维持气管、纵隔于中间位置，根据气管位置酌情开放胸引管，每次开放时，速度要缓慢，放液量不宜超过100 ml，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。一般于术后第1天清晨拍床头胸片了解胸液平面高度及有无气管及纵隔移位。液面宜低于支气管残端水平，勿使纵隔及气管明显移位及健侧肺过度代偿。一般于术后3~5 d复查床头胸片，无特殊情况可拔除胸腔闭式引流管。�
术后疼痛除给患者带来痛苦和精神、心理负担以外，同时术后的紧张、焦虑，使患者交感神经兴奋，引起呼吸频率加快，呼吸不规则，呼吸效率降低，还会因疼痛而导致心血管、通气功能障碍等不利影响��［8］�。本组病例术后全部使用硬膜外或静脉镇痛泵镇痛治疗，取得良好的效果。术后给予充分镇痛，使患者尽早咳嗽排痰，可减少肺部并发症的发生。�
本组资料显示肺癌行全肺切除者围术期死亡发生率为3.2%，与近年来国外文献报道��［1］�相似,近期效果满意。实践证明，虽然全肺切除术创伤大，易发生多种手术并发症，但只要严格掌握手术适应证，术前准备充分，术中操作规范熟练，重视围术期管理，对常见并发症做到重点防范、早期治疗，可大大降低手术风险；全肺切除术是治疗中央型肺癌及中、晚期肺癌的一种有效的手术方法。�
参 考 文 献�
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