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【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0005-02 根据ASA的最新调查,病人对麻醉最为担心的问题为:失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡。而ASA最新提出的麻醉目标为:避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。由此可见,预防术中知晓不仅仅是个医学问题,也是值得重视的社会问题。术中知晓(intraoperative awareness):确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。即全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态,并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。研究表明,绝大多数经历全身麻醉的病人在术前都有对术中知晓或记忆的恐惧[1];而且术中知晓会给经历过的病人带来一系列精神伤害或创伤后应激失常(PTSD)[2]。妇科腹腔镜手术存在麻醉时间短、浅麻醉的特点,考虑是术中知晓的高发性手术。本文就妇科腹腔镜手术术中知晓的研究做个综述。
1 术中知晓的发病率及潜在危害
有关术中知晓的发病率不同的地方、不同手术报道有一定的区别。发病率可能会达到1%~2%[3,6]。Sandin等对瑞典两所医院有11785例使用全麻的患者参与的研究报道显示,全麻并用肌松药病例的术中知晓率0.18%;而不用肌松药者的发生率则仅为0.10%[4]。对于大部分发生术中知晓的病人来说,只是能够模糊地回忆起部分术中的事情,并没有很痛苦的感觉。在19例发生术中知晓的患者中有7例(36%)能够感觉到一定程度的疼痛刺激[7]。另外,一些研究也表明,术中知晓的发生率为0.15%(11 785例[4])～0.2%(1 000例[8])。此外,在未给肌松药的病人中也有术中知晓,发生术中知晓可引起严重的情感和精神(心理)健康问题,据报道可高达30%~50%术中知晓病人出现创伤性应激后紊乱(Post-Traumatic Stress Disorder,PTSD)其表现为心理和行为异常,睡眠障碍,焦虑多梦以及精神失常,其症状可持续数月或数年。术中知晓所造成的严重精神医学法律问题,近年已发展成为一个社会问题。ASA1999年和2006年已结案的索赔医疗纠纷中,术中知晓的投诉分别为1999年79例(总4183例)和2006年129例(总6811例)。应重视术中知晓引起的严重情感和精神(心理)健康问题。表1列举了近几年术中知晓发病率的研究。从表中分析总体发病率的报道大多在0.1%~0.2% 之间。妇科腹腔镜手术存在麻醉时间短、浅表麻醉等特点,所以考虑是术中知晓的高发性手术。但是有关妇科腹腔镜手术术中知晓发病率的报道至今没有大规模的临床研究资料。北京大学医学部的一项调查显示在妇科手术中术中知晓的发生率明显的高于其它的手术[13]。
2 妇科腹腔镜手术麻醉特点
妇科腹腔镜手术因其创伤小、恢复快,近年来得到迅速发展,同时对麻醉也提出新要求。要求选用快速、短效的麻醉药,病人在手术结束时,尽可能早地恢复其正常生理状态,解除人工气腹引起的不适,避免二氧化碳气腹引起的病理生理变化。全麻、连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉等均可用于妇科腹腔镜手术。全麻控制呼吸是腹腔镜手术时最为安全的麻醉选择。全身麻醉可用于所有妇科腹腔镜手术,尤其适用于腹腔镜广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术、宫外孕中、重度休克及合并心肺疾患或过度肥胖的病人。目前妇科腹腔镜手术多主张气管插管或喉罩全麻。因其可维持适当的麻醉深度和肌松,病人感觉舒适,同时增加肺顺应性,维持适当通气,保证病人术中的安全,控制膈肌活动,便于手术操作的进行。可根据呼气末二氧化碳分压及时调整分钟通气量,不增加潮气量而只增加呼吸频率,以维持动脉二氧化碳分压在正常范围,有利于迅速识别二氧化碳栓塞,及早做处理。目前在许多医院进行的妇科腹腔镜手术全麻多用异丙酚、瑞芬太尼等短效麻醉药,有报道指出:女性病人本身就是发生术中知晓的高危因素,可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快等因素有关,具体机制及是否存在其他方面因素的影响仍需进一步研究。
3 调查妇科腹腔镜手术术中知晓的方法
大多数研究者都认为调查术中知晓最好的方法是进行术后访示,但确切时间却有争议。病人一般是不会主动报告有关发生术中知晓的情况,有人认为在病人刚恢复意识时即进行,但大多数病人此时可能仍然处于嗜睡状态,访视结果可能会不可靠。术中知晓的记忆可能延迟,只有约1/3的知晓病例是在出PACU前确定的,另有约1/3的知晓病例是在术后1-2周才报告的。通常认为术后第一天和 一周左右访视较为合理。如果给病人提出以下问题,根据其回答就可以评估其是否存在术中知晓问题[2]。术后调查术中知晓的用语,当前在国际上针对外显记忆通用为5句话:“在入睡前你所记得的最后一件事是什么?”、“在醒来时你能记得的第一件事是什么?”、“在这两者间你记得什么”、“在手术中你做过梦吗?”“有关这次手术,你感觉最差的是什么?”。
4 全麻状态下监测“意识”问题
麻醉科医生判断病人的意识是否存在,通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。例如,对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。常用的全身麻醉情况下意识的检测方法根据临床体征如血压、心率、出汗结膜反射、眼球运动、瞳孔大小、呼吸等情况来粗略估计麻醉深度,但随着肌松药等在临床麻醉中的复合应用,上述麻醉深度的监测方法将很难被观察到。记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆,外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件,但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作能力或行为方面发生变化。术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆。目前多数术中知晓仍是针对外显记忆的研究。 随后的MAC、血浆麻醉剂的浓度监测等也缺乏特异性和准确性。介绍近年来发展的其他方法
4.1 额肌肌电(frotalis spontaneous electromyography ,SEMG):额部肌活动强弱往往随着麻醉深度的变化而变化。因此可以利用其张力一定程度的推测麻醉深度。研究表明,SEMG能监测神志的消失和恢复[14]。但受肌松药和阿片类药的影晌,不具预测价值,个体差异也较大。因此不可单独以此方法判断麻醉深度。
4.2 心率变异性( heart rate variability , HRV):心率变异性指逐次心跳之间的微小变异,是测定心脏自主神经张力和均衡性的一种较敏感的无创监测方法。功率谱中高频段( hight frequency, HF) ,是迷走神经活动的指标,低频段( low frequency,LF) ( 包括低频和中频median frequency,MF),反映体温调节、压力反射及呼吸运动等多因素的影响。随麻醉加深,自主神经张力降低,表现为自主神经的均衡性向迷走神经占优势的方向转移,LF/ HF 值下降。目前认为HRV 可以作为全麻期间反映患者疼痛状况的指标,用以评价麻醉深度的变化。
4.3 脑电指标:脑电指标包括脑电图(EEG)、听觉诱发电位(auditory evoked Po entials ,AEP)、脑电双频谱指数(bispectral analysis ,BIS)等。近年发展起来的众多监测麻醉深度的神经电生理指标,如脑电功率谱、 BIS、AEP、脑电非线性动力学分析参数、熵(Entropy)、脑功能状态指数( CSI)等,尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标,但至少可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。常规脑电图包含频率、振幅、位相三方面的信息。它的优点在于能广泛监测各部位脑电活动的变化及中枢神经系统功能,能较敏感地反映局部脑损害、脑缺血现象,能较敏感地反映低温和麻醉药对大脑的抑制程度干扰因素多,用于临床麻醉的监测有一定的困难,因而常规脑电图仅用于实验研究或术前、术后患者的评估。听觉诱发电位(auditory evoked potentials ,AEP)AEP 是指声音刺激听觉传导通路,经脑干、原发听皮层到达联合皮层的电活动。近几年来,许多研究报道了中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)形态学变化与麻醉深度之间有较好的相关性[15,16]。但也有资料表明它多用于对意识情况的判断,在预测外科刺激引起的体动方面可能缺乏有效性,不能很好的检测麻醉深度,还需进一步证实[18]。脑电双频谱指数(bispectral analysis ,BIS) 双波谱分析是应用相位锁定原理对原始脑电波进行处理的一种方法。是在对脑电频率谱和功率谱基础之上加入了对相位和谐波的分析而得的一个具体数值,是既含有线形成份又含有非线性成分的混合信息,以0-100打分,分数越小提示中枢神经抑制越明显。BIS用于判断镇静和全麻过程中意识水平是一可靠的指标,与麻醉药物异氟醚、地氟醚吸入浓度相关性好。已应用于术中麻醉深度和ICU镇静水平的监测[17,18]。
5 展望
术中知晓是全球麻醉学界面临和尚未解决的问题。它对病人与麻醉医师具有相同的重要意义。避免和预防知晓并非简单加深麻醉即可达到,加大麻醉深度将导致其他并发症。因此,加强镇静程度及麻醉深度监测的研究成为一个重要课题在美国、澳大利亚、中国等国家正在对BIS监测进行多中心研究,试图阐明BIS监测与全麻下术中知晓的关系,寻求更好的降低术中知晓发生率的方法。对于我们考虑术中知晓会发生率高的妇科腹腔镜手术更具有深远的影响。
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作者单位:100026 首都医科大学附属北京妇产医院
