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【摘要】 目的 观察喜炎平注射液辅助治疗急性有机磷农药中毒(AOPP)致呼吸肌麻痹(RMP)并发呼吸机相关肺炎(VAP)的临床效果。方法 60例AOPP致RMP并发VAP患者随机分为试验组和对照组，两组患者均给予舒巴坦钠/头孢哌酮钠2．0 g/12 h静脉滴注，试验组在此基础上给予喜炎平注射液300 mg静脉滴注,1次/d，疗程7 d，在疗程结束时比较两者的疗效。结果 试验组总有效率和细菌消除率(分别为88．89%和72．73%)高于对照组(分别为69．23%和52．38%)(P[1，2]，AOPP致RMP的诊断标准：AOPP患者毒蕈碱样症状完全消失，有阿托品化表现(皮肤干燥、脉搏100次/min左右、体温偏高)后不同时间内意识好转，部分患者可清醒，但突然发生呼吸衰竭，甚至呼吸停止；或已在辅助呼吸下仍不能维持自主呼吸。VAP诊断标准[3]：符合上述诊断标准的AOPP患者在机械通气治疗48 h以后临床表现、实验室和影像学检查符合1999年中华医学会结核和呼吸分会制定的HAP诊断标准，并能排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征ARDS等。
1．2 一般资料 观察我院2005年1月至2006年6月期间收治AOPP并发VAP的患者60例，依据患者入院先后顺序随机分为试验组和对照组。试验组30例，因非感染原因死亡2例，中途退出1例，完成试验27例；其中男15例，女12例；年龄20～70岁，中位年龄28岁。毒物种类：甲胺磷5例，氧乐果6例，敌敌畏9例，乐果3例，其他4例；均为口服中毒，服毒量5～200 ml，中位量40 ml。确诊RMP时间：为中毒后6～130 h，中位时间60 h。确诊RMP时全血胆碱酯酶活力为10%~40%，平均(28．8±10．3)%。确诊VAP时为机械通气后55～138 h，平均时间(76．3±29．7)h。对照组30例，因非感染原因死亡2例，中途退出2例，完成试验26例。其中男12例，女14例；年龄17～70岁，中位年龄26岁。中毒物种类：甲胺磷4例，氧乐果8例，敌敌畏10例，乐果2例，其他2例；均为口服中毒，服毒量：8～190 ml，中位量35 ml。确诊RMP时间：为中毒后第8～155 h，中时间数55 h；确诊RMP时全血胆碱酯酶活力为10%～40%，平均(28．6±9．9)%。确诊VAP时为机械通气后第55～148 h，平均时间(79．3±32．5)h。确诊VAP时患者主要临床表现、实验室和影像学检查结果相似(见表1)。两组患者的基础治疗相同，均给予彻底洗胃、导泻、足量应用氯磷定［累积用量试验组为(13．8±8．8)g，疗程为(68．1±23．3)h；对照组为(14．5±10．3)g和(64．6±26．7)h］和阿托品［累积用量试验组为(129．7±56．5)mg，疗程为(80．5±27．5)h；对照组为(135．9±63．2)mg和(82．5±26．6)h］以及其他综合治疗措施。并在此基础上建立人工气道，进行机械通气治疗［人工气道方式：试验组为经口气管插管20例，气管切开7例；对照组为经口气插管21例，气管切开5例。机械通气时间:试验组50～178 h，平均(106．3±35．2)h，对照组50～167 h，平均(95．6±35．3)h。保留人工气道时间:试验组72～198(123．3±38．6)h，对照组72～198(116．6±36．5)h］，同时使用抗生素治疗［试验组:头孢呋辛联合阿米卡星9例，头孢唑啉联合阿米卡星8例，加替沙星5例，左氧氟沙星3，环丙沙星2例；对照组: 头孢呋辛联合阿米卡星8例，头孢唑啉联合阿米卡星7例，加替沙星5例，左氧氟沙星3，环丙沙星3例］。以上各指标两组比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1．3 药物剂量及给药方法 两组患者在确诊为VAP后，选用舒普深(舒巴坦钠/头孢哌酮钠，辉瑞制药有限公司生产)2．0 g加入生理盐水250 ml中静脉滴注,1次/12 h，进行抗感染治疗；试验组在此基础上，给予喜炎平注射液(江西青峰药业有限公司生产)300 mg加入0．9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，1次/d，疗程为7 d。
1．4 观察指标 ①临床症状及体征变化；②实验室影像学检查:包括治疗前及疗程结束时血常规、尿常规、肝、肾功能、全血胆碱酯酶活力，血气分析以及X线胸片等检查；③治疗前及疗程结束时细菌学培养检查；④不良反应观察:包括发生时间、表现、处理经过和转归。
1．5 疗程判断
1．5．1 临床疗效判断 根据卫生部药政局1993年颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》，临床疗效分为以下4级:痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；显效：病情明显好转，以上4项中有1项未完全恢复正常；进步：病情有好转，但不够明显；无效：病情无明显进步或有加重。以上痊愈和显效例数合计为有效，据此计算有效率。
1．5．2 细菌学评价 本组患者按细菌学消除、未消除、部分消除和替换来评价。
1．5．3 不良反应评价 按与药物有关、可能与药物有关、可能与药物无关、与药物无关、与药物关系不定五级评定临床反应、化验异常与药物之间的关系。前两者计为不良反应，统计不良反应发生率。
在以上各种评价中，因不良反应而中断治疗者不纳入疗效分析，但应计入不良反应统计。
2 结果
2．1 疗程结束评价
2．1．1 疗效评价(见表2) 疗程结束时，试验组总有效率高于对照组(P=0．029 8)。
2．1．2 细菌学疗效评价(见表3) 试验组培养出细菌22株，疗程结束时清除16株，对照组培养出细菌21株。清除11株，两组相比试验组细菌清除率高于对照组(P=0．041 2)。
2．2 不良反应评价 两组患者在治疗过程中未发现明显不良反应。
3 讨论
急性有机磷杀虫药中毒致外周呼吸肌麻痹是由于中毒后乙酰胆碱在神经肌肉接头处大量蓄积，使突触后膜持续性去极化和N型乙酰胆碱受体失敏，失敏的N型乙酰胆碱受体稳定性下降，半衰期缩短，胞吞作用加快，以及突触后膜N型乙酰胆碱受体表达下调，使活化N型乙酰胆碱受体减少而致肌麻痹[1]，患者迅速出现呼吸衰竭，目前尚无特效治疗方法，主要依靠机械通气维持呼吸功能。VAP为其常见并发症，常常导致病情进一步恶化，因此合理选择抗感染方案对整个病情的控制非常重要。针对常见的HAP病原菌，临床上一般选用广谱、强效的杀菌剂进行治疗，但效果并不理想。
喜炎平注射液是采用现代提取技术从植物穿心莲全叶中提取穿心莲内酯，并经独特的磺化专利工艺制成的水溶性中药注射液。现代药理研究证明:穿心莲能有效减轻和抑制炎性渗出和肺间质的水肿，抑制或减轻炎性细胞的浸润、阻止急性肺泡上皮炎症损伤，改善低氧状态，同时可降低内毒素炎性细胞因子的表达水平，达到抗菌消炎的目的,具有广谱的抗菌作用，对呼吸道有关致病菌：肺炎双球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌等细菌均有明显的杀菌和抑制作用，同时有解热消炎、祛痰镇咳、增强机体免疫功能之作用[4-6]。
本观察结果显示，喜炎平注射液治疗组总有效率和细菌消除率显著高于对照组；尤其对发热、呼吸道分泌物性状等临床症状改善快,且在用药过程中未发现严重不良反应。
因此，喜炎平注射液是一种安全、有效的治疗AOPP致RMP并发VAP的辅助药物。
参考文献
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3 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-203.
4 王林丽，愈稼.穿心莲及其制剂的药理作用和临床研究进展.中国药业,2003,12(10):72.
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6 徐志勇，刘启德.穿心莲的研究进展.中华现代临床医学杂志，2000,12(9):1-3.
