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【摘要】目的 探索关节镜手术切除损伤半月板解除,老年腰关节疼痛的有效办法之一。方法 103例病都进行关节镜手术,将损伤的半月板后角及游离退变部位进行切除。结果 根据半月板损伤程度1～2度的术后恢复达87.2%。3～4度的术后恢复达88.1%。 后关节绞锁症状完全消失,疼痛明显改善。结论 运用关节镜是治疗老年性半月板损伤的有效办法。因付损伤小值得推广应用。
【关键词】老人;半月板损伤;关节镜手术
【中图分类号】R684.7
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-11-0067-02
膝关节疼痛是老年人的常见病,严重影响老年人的生活质量。引起膝关节疼痛的原因很多,内侧半月板后角损伤是常见原因之一,本院自1998~2005年对103例年龄≥60岁的内侧半月板后角损伤的患者,进行内侧半月板部分切除,取得了较好的治疗效果。报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本组103例患者中男35例,女68例,双膝关节3例,左膝37例,右膝63例,年龄60~73岁,平均(687±53)岁。膝关节内翻畸形、外侧半月板损伤、骨坏死、对称性骨性关节炎不在其中。
1.2 方法 本组中26例患者有膝关节扭伤史,30例在日常活动行走中有轻微的扭伤史,47例则无明显的外伤史。走平路时71例(689%)无不适之诉,23例(22 3%)有时有不适感,但休息后可以缓解,9例(8 7%)走平路时就有不适。有91例(88 3%)患者上楼有疼痛感,82例(79 6%)下楼有疼痛,78例(75 7%)下蹲站起时出现疼痛,疼痛的严重程度和活动的频率成正比。31例(30 1%)时常有绞锁,62例(60 7%)有时有绞锁。查体时关节有轻度肿胀30例,73例无明显肿胀,过度屈膝时膝关节疼痛占95%,内侧关节间隙有压痛占98%,Mcmuray试验97%阳性,股四头肌萎缩36%。103例患者术前都进行膝关节立位X线平片,87例患者进行MRI检查,其中53例(51 5%)内侧半月板3度损伤,30例(29 1%)1~2度损伤,20例(194%)未见明显损伤。所有患者都进行关节镜手术,术后当天进行换肢的踝泵训练,第2天开始进行肌肉的等长锻炼及无痛情况下的膝关节伸屈活动,术后第3天可进行抗阻肌肉锻炼,扶拐部分负重。半月后逐步完全负重。平均随访时间为23周(6~30周),并对膝关节术前术后进行Lysholm[1]膝关节评分。
2 结果
本组103例均进行关节镜手术,术中证实为内侧半月板后角损伤,半月板游离缘有退变,故给予内侧半月板后角切除或半月板部分切除。根据Outerbridge[2]法对相应的胫骨内侧和股骨内髁软骨进行评估,53例(515%)为1度损伤,12例(117)2度,38例(369%)为3～4度损伤。术前1～2度Lysholm膝关节评分70%,术后87 2%;术前3～4度Lysholm膝关节评分63%,,术后88 1%。本组患者术后关节绞锁症状完全消失,疼痛症状有明显改善。
3 讨论
3.1 老年性内侧半月板损伤的临床特点和特征 随着年龄的增长,半月板水分的减少,其脆性增加,由于内侧半月板活动度小,再加上老年人肌力下降,膝关节稳定性较差,当老年人在正常的膝关节伸屈或旋转活动时,内侧半月板后角在股骨髁和胫骨平台的挤压、撞击下将会出现损伤,因此很多学者[3]认为老年性半月板损伤最常见的是内侧半月板后角。老年性的内侧半月板后角损伤在临床上有其特点:①多无明显的外伤史,也缺乏膝关节损伤后的肿胀。②大多数患者在走平路时无不适或有时有不适,但休息后可以缓解。③患者多数主诉在上下楼、半蹲、起立和坐下时疼痛,改变膝关节活动方向时也会疼痛,有时会出现机械性的卡压症状。④查体时内侧关节间隙后方明显局限性的压痛,Mcmuray试验阳性,膝关节过屈时疼痛加剧,但股四头肌萎缩不明显。⑤X线摄片见内侧关节间隙无明显狭窄和骨赘MRI有时可以见到半月板内有高密度的改变。
3.2 MRI在诊断中的意义 对于内侧半月板损伤对MRI的敏感性已有很多报道,有些学者认为造成内侧半月板损伤的误诊较高多半是由于损伤半月板较稳定[4]。我们在临床上也发现老年性内侧半月板后角损伤的漏诊较高,敏感性不高。由于老年性的半月板组织本身有退行性改变,故在MRI上半月板区域内可以观察到高密度隐影,造成误诊。此外当半月板后角的损伤位放射状的撕裂时,在MRI很难看到典型的半月板损伤的影像。在本组病人中17例患者MRI是正常的,但在关节镜手术中我们发现,由于内侧关节间隙比较狭窄,撕裂的半月板边缘紧密地靠在一起,从而造成MRI漏诊。因此我们认为,诊断老年性内侧半月板损伤主要靠临床特征及体查,MRI敏感性不高,只能作为参考依据。
3.3 老年性内侧半月板后角损伤的手术原则 由于老年人关节间隙相对狭窄,因此在关节镜手术中应仔细探查,确定半月板后角是否存在损伤。由于相对狭窄的关节间隙使显示内侧半月板后角的视野不是很清楚,使用探针进行探查,可以确定是否存在放射状的后角损伤和嵌顿在关节间隙内的损伤的半月板。由于老年人半月板退变明显,损伤后修复治愈的可能性很小,但机械症状严重影响膝关节的活动和功能,因此,对于确定的半月板后角损伤,应给予半月半部分切除。对于老年性内侧半月板后角切除手术操作时一般原则中尽可能保留半月板和保留负重的关节囊已是不很重要,重要的是要排除半月板后角损伤造成的机械症状,减少对相应关节软骨面的磨损,从而有利于保护膝关节,延缓膝关节的退变。
3.4 半月板后角损伤术后的评估 由于切除半月板后角,消除机械性的症状,从而能缓解膝关节的疼痛,改善膝关节功能,但由于老年患者都存有退行性骨性关节炎,完全解除疼痛是不可能的,但由于手术消除机械性作用,使疼痛和嵌顿得到极大的缓解。由于老年人活动强度不一,关节软骨损伤程度不一,疼痛的敏感性也不一,因此对术后的预后缺乏很好的客观评估,但文献报道,手术致残率很低[5-6],本组的病例也证明这一点,本组患者术后随访均表示症状明显好转。
参考文献
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