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护理人员的职业暴露问题越来越受到医务界的广泛重视。Tarantola[1]认为．护士血液及体液暴露发生率为52％，门诊输液室、采血室、换药室、清创室、手术室护士的职业暴露率远高于此，由于工作的特殊性，门诊输液室、采血室、换药室、清创室护士经常接触血液、体液及锐器，职业暴露的风险也更大，加之性别心理特征．易遭受更大的心理压力．使其成为医疗队伍中的职业暴露高危人群[2]。我院是一所综合性医院，门诊内、外、妇、儿、皮肤性病、急诊、感染科等科室平均每天前来就诊的患者达2258人。其中有1253人进行包括静脉输液、采血、换药、清创等治疗。患者中存在血液传播性疾病，其中包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV／AIDS，2009~2010年护士年均对门诊患者进行护理治疗操作达11953人次。2009年3月至2010年3月，我们对门诊45名护士的职业暴露及防护情况进行调查，对调查中发现的造成护士职业暴露的细节问题进行风险评估，并采取了相应管理对策。收到了一定的效果。现报告如下。
1 职业暴露风险因素分析
1.1 职业暴露认知方面存在的问题
对45名护士的调查发现，有34％的护士没有参加过有关职业暴露知识培训，55％的护士不知道标准预防的概念，66％的护士不能完整地说出发生职业暴露后正确的处理流程。10％的护士在操作结束后不常规洗手。门诊手术室处理用过的器械时戴防护手套者不足25％，处理手术送检标本戴防护手套的不足56％。由于对护士职业暴露知识的培训不够，造成了护士在工作中概念不清，防护不到位，对临床护理治疗操作中血液、体液、污染敷料的污染重视不够，对皮肤完整性保护缺乏认知．这些都成为护士职业暴露的风险因素。
1.2发生职业暴露的原因
调查显示。45名护士1年中发生过锐器伤5l例次；发生过皮肤、黏膜被患者血液、伤口分泌物、体液接触暴露23例次。针刺伤是护理工作中最常见的一种职业性损伤,多种经血液传播疾病能经此途径传播,护士是发生针刺伤及感染和经血液传染病的高危职业群体,在临床护理工作中,由针刺伤所造成的职业暴露而引发血源感染的潜在危险正日趋严重,由于门诊工作的相对特殊性,最常见的是被血源性疾病感染乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等疾病,然而,由于门诊病人并不常规做肝炎免疫学、梅毒、艾滋病抗体的常规化验,护士在没有区分病人是否是阳性病人时,即对其进行处置和抢救,因此针刺伤对于门诊护士来说,危害性更大。发生皮肤黏膜暴露主要是有时在患者伤口清创缝合时血液飞溅，以及脓肿切开时，伤口内压大分泌物飞溅污染眼、面部、手臂所致。发生锐器伤的主要原因为：①掰安瓿25例次，占68．1％；②处理用过的针头15例次，占45．5％；③缝合切口时针刺伤12例次，占39．0％；④与护理无关的皮肤损伤8例次，占25．8％。护士平均每工作日洗手次数为13．4次，洗手次数大于每班20次者13名，占26．0％，均表现为手部皮肤粗糙、干燥，用热水洗手或接触酒精时有刺痛感。50．0％的护士认为不使用防护用具的原因是不方便取用。发生职业暴露的原因主要是缺乏防护措施、操作不规范和对防护用物的使用缺乏使用规范和管理等。
2 防护措施及效果
2.1 管理措施
2.1.1加强培训，提高认识，健全制度
加强对护士的教育培训是有效减少职业性损伤的有效措施之一[3]。 Nsubuga等[4]对526名护士和助产士进行针刺伤调查发现，缺乏培训是发生针刺伤的重要危险因素。职业暴露培训需要经常进行，我们除对新上岗护士和护生进行岗前培训外，还对在岗护士每年进行1―2次培训，对“标准预防”的概念、方法、发生职业暴露后的处理流程进行讲解，对HIV／AIDS职业暴露重点强化对“窗口期”的认识，使护士充分认识到实施标准预防的重要性。运用典型案例对职业暴露预防及处理措施的每个环节采取互动式教学，使护士真正掌握并正确运用所学的知识。把标准预防的概念真正转变为护士日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上提高护士职业防护行为的依从性。同时建立安全防护管理制度，如何防护、发生暴露后如何上报、如何采取补救措施、何时需要专家评估等均有章可循。通过培训，护士充分认识到了职业暴露预防的重要性，对职业暴露的情形能做出科学、客观的评价，一旦发生职业暴露能从容应对。
我科曾发生1名护士由于不知道患者是乙肝患者，在给其更换输液器的过程中，患者静脉血污染的针头刺伤其手部皮肤，当她得知该患者为乙肝患者后。情绪非常紧张，但没有按正规程序上报。而是四处询问，得到的答复差异很大，这使其更加不知所措，情绪几乎失控。经专家评估，认为其虽然发生刺伤，但刺伤手部皮肤伤口表浅，刺伤后采取了局部肥皂彻底清洗、挤出伤口血液并用0.5%碘伏消毒，该护士立即抽血查了乙肝五项，乙肝表面抗体强阳性，故不需要打预防药物。然而由于其对乙肝的恐惧和对暴露知识的不了解，执意要打乙肝高价免疫球蛋白，且精神抑郁无法正常工作。这个案例告诉我们采取标准预防的必要性。有研究[5]表明，HIV职业暴露后采取正确的预防干预措施能降低85％的HIV感染，可见，发生职业暴露后采取正确的预防补救措施，是保障护理人员职业安全的有效方法。
2.1.2 加强督导，规范落实，减少暴露
根据存在的细节问题，找出解决的办法，制订相应的预防规范，同时护士长对护士职业暴露预防规范的落实情况加强督导，发现问题及时纠正。掰安瓿时发生锐器伤者95.5％为新上岗护士，分析原因发现，有的护士没按规范要求掰安瓿时垫纱布，导致受伤，另外还有25名护士左手握持安瓿的力度太大，导致安瓿在左手被捏碎所致，属操作不当。于是我们一方面强调落实规范，另一方面请有经验的护士给新护士讲解掰安瓿的技巧，并用过期的安瓿进行掰安瓿练习。针对清创缝合、脓肿切开污染问题，要求护士在治疗操作时一定要注意用多块无菌纱布加压或用纱条先引流以防喷溅，而造成皮肤黏膜等暴露部位及周围环境的污染。在进行手术器械清洗时一定要带口罩、手套，为避免血液及体液的污染，在缝合伤口时，术者手部皮肤有破损者在接触患者血液和体液时，戴双层手套。研究[6]表明，被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医护人员接触到的血量比未戴手套减少50％以上，戴双层手套可使血液接触率由戴单层手套的11.84％降至4.69％．且内层手套的穿孔率仅为0.52％。针通过两层有弹性的乳胶手套刺入皮肤，其感染率仅为0.20％～0.25％[5]。要求护士在缝合伤口时熟练掌握使用持针器、血管钳的方法，避免用手接触针而造成针刺伤。给乙肝或HIV／AIDS患者缝合伤口时采用专用园头针，最大限度地防止针刺伤的发生。缝合延裂较深的伤口时，尽量在直视下进行操作。研究[7]表明，随着手术时间的延长，手套的保护作用会减弱，超过lh有13％的手套无保护功能，超过2h有27％的手套失去保护功能，要求如果操作时间超过lh要重新更换手套。任何操作结束脱掉手套后必须先洗手再进行其他工作。
2.1.3 合理使用速干手消毒剂，保护手部皮肤完整性
由于反复洗手可以降低皮肤的抵抗力，造成手部皮肤的损伤，尤其是冬天手部皮肤容易发生皲裂，大大降低了皮肤的天然屏障作用。由于速干手消毒剂(手凝胶)与传统的洗手相比具有诸多优势，其使用已成为欧美等发达国家医院手卫生的标准程序[8]。我院医院感染科也推荐临床将速干手消毒剂用于日常工作中的手卫生处理，我们在每台治疗车上、治疗室、污染间等处都配置压嘴式速干手消毒剂。只有当手部皮肤有蛋白性、血液或其他体液的可见污染，才使用皂液和水洗手。如果手没有可见污染者均使用速干手消毒剂[9]。我们还取消了碱性较强的普通肥皂，改用中性洗手液，方便随时取用。保证了护理人员的手部皮肤完整性，保护了皮肤的天然屏障作用，降低了职业暴露的风险，手卫生依从性也得以提高。
2.1.4乙型肝炎病毒的防护:给已经确诊的HBsAg阳性患者换药时,应尽量使用一次性物品,戴口罩,手套,对病毒携带者及患者的血液和伤口渗液,用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液或5%过氧乙酸溶液作用15～30min。换药所用器械先用有效含氯1000mg/L的消毒剂浸泡30min后,清洗、擦干,耐高温物品经高压蒸汽灭菌,不耐高温物品再次浸泡在含戊二醛消毒剂1000～2 000mg/L中30～60min。一次性换药用品及敷料均做焚烧。操作台、地面用含有效氯2 000mg/L的消毒剂溶液擦拭。如果手被污染,可用0.5%碘伏溶液擦拭2min,然后再用皂液流动水洗手。
2.1.5 艾滋病病毒防护:在为已知的艾滋病患者和病毒携带者换药时,应穿隔离衣、戴口罩、防护镜、手套,尽量使用一次性物品。对感染者及患者的血液和炎性分泌物,应就地用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液或0.5%过氧乙酸溶液作用15～30min。被血液污染的器械先浸泡于含有效氯1000mg/L消毒剂溶液30min后再清洗、擦干。耐高温物品送高压蒸汽灭菌,不耐高温物品再次浸泡在含含戊二醛消毒剂1000～2 000mg/L中30～60min。废弃的污染物品要焚烧。操作台面和地面用含有效氯2 000mg/L的消毒溶液擦拭。
2.1.6 发生职业暴露后的处理：发生职业暴露后即用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜,如有伤口应在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出受伤处的血液,再用肥皂水或流动水进行冲洗,禁止进行伤口的局部挤压,受伤部位伤口冲洗后,用75 %酒精或0.5 %的碘伏进行消毒并包扎伤口,被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净,加强以上知识的宣传教育可降低因职业暴露而感染疾病的几率,增进护理人员健康。
2.2 效果
2009年3月至20lO年3月平均每天对患者进行各种临床护理操作治疗780例次，目前门诊护理组共计45名护理人员，均能正确说出“标准预防”的概念和发生暴露后正确的处理流程，80.0％的护士在操作完成脱掉手套后用速干手消毒剂或皂液进行手卫生处理。91.3％的护士护理治疗操作和处理用过的器械时均主动戴防护手套。职业暴露发生的次数明显减少，职业暴露发生率明显降低，其中，发生锐器伤降至18例次；与护理无关的皮肤损伤降至5例次。发生皮肤、黏膜被患者血液、伤口分泌物、体液接触暴露者降至10例次，发生暴露后100％能采取规范的局部处理措施和必要的药物预防，无职业暴露后感染病例的发生。
3 讨论
3.1 强化细节管理，落实标准预防是降低职业暴露的有效手段
护士的职业暴露是护理人员职业安全问题的重要组成部分，血液传播性疾病的职业暴露，特别是HIV、乙肝的职业暴露往往给人们带来极大的心理压力。随着HIV、乙肝感染人群的不断增加，HIV、乙肝职业暴露引起人们的高度重视．护士长作为最基层的管理者，应该善于发现工作细节上的漏洞，不断总结经验、查缺补漏。细节决定成败，通过对细节的管理改变护士传统的工作习惯，去除防护设备配备不到位和操作不方便的因素，发现问题并提出解决问题的方法，让护士主动参与并乐于接受预防措施，从而达到降低职业暴露风险的目的。“标准预防”能防止血源性疾病和非血源性疾病的传播，防止疾病在患者和医护人员之间互相传播，也是控制医院感染最有效的措施[10]。我们认为标准预防对于综合性医院的职业暴露尤为重要，尤其是对于急诊的患者。我们在门诊经常接触乙肝、丙肝或AIDS患者，有的患者因急诊(如车祸、摔伤等)前来就诊，立即进行清创缝合手术，有的在操作中发生了职业暴露，当检测结果显示为乙肝、丙肝或AIDS阳性时才意识到没有进行标准预防，但悔之晚矣!因此，做好标准预防是所有医护人员应该遵循的原则，是降低职业暴露发生率的有效手段。
综上所述，血液传播性疾病的职业暴露是威胁护理人员职业安全的重要危险因素。目前我国对职业暴露防护现状不容乐观，护士在日常工作中发生血液传播性疾病职业暴露不能完全避免，护理管理者应该更新观念，对职业暴露给予足够的重视，加强培训，健全制度，科学管理，最大限度地保障护理人员的职业安全。
参考文献
[1]Tarantola A，Golliot F，Astagn eau P，et a1．Oceupational blood and body fluids exposures in health care workers：four―yeal surveillance from the Northem France network[J]．Am J Intect．Control，2003，3l(6)：357-363．
[2]张小容．护理人员职业防护问题及对策[J]．护理管理杂志，2003，3(1)：9-lO．
3] Wnuk AM．Occupational exposure to HIV infection in healthcare work-ers[J]．Med Sci Monit，2003，9(5)：249-252．
[4] Nsubuga FM， Jaakkola MS．Needle stick injuries among in Sub-Sa―haran Afric[J]．Trop Med Int Health，2005，lO(8)：773．
[5]Varghese G，Abraham O，Mathai D．Post―exposure-prophylaxis for blood borne viral infections in healthcarej workers[J]．Postgraduate．Medical Journal，2003，79(932)：324―328．
[6]余凤英，罗燕华．868名护理人员心态和需求的调查分析[J]．中华护理杂志，2001，36(3)：229―231．
[7] Barbara JF，Deloris EK，Steren MB，et a1．Frequency 0f nonparental 0ccupational exposures t0 blood and bady fluids before and after universal precaution training[J]．AMJ Med，1991，9：145．
[8] 游建萍，黄庆，府伟灵，等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J]．中华医院感染学杂志，2005，15(4)：427．
[9]贾会学．《WHO医疗机构手卫生指南》解读[J]．中国护理管理，2009，9 (6)：8．
[10] 常红娟，梁艳，秦霞，等．护理人员标准预防知-信-行现状与影响因素的研究[J].中国护理管理，2010，10(7)：26．
