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主动脉夹层(aortic dissection,AD)，是一种起病急骤和发展迅速少见的心血管急症,病情危重,症状复杂,极易导致误诊为急性心肌梗死[1],尽早诊断并合理的治疗是改善患者预后的关键[2,3]本文回顾1998年6月至2007年6月误诊为AMI的Ad�12例,分析其临床特点,以提高早期诊断正确率。
1 临床资料
1．1 一般资料
12例AD均为1998年6月至2007年6月我院心内科住院确诊患者男10例,女2例,年龄39~72岁,误诊时间7 h~4 d,其中外院误诊转入我院后确诊2例，Debekery分型I型患者5例，II型患者4例,Ⅲ型患者3例。
1．1．1 病史 高血压病10例,病史15 d~22年,其中10年以上者6例,血压控制140/90 mm Hg者8例；动脉粥样硬化者1例,马凡氏综合征者1例，有诱因者6例，无诱因者9例。
1．1．2 症状 前胸痛者11例,后背痛者8例,腰痛者4例,上腹痛者5例;压榨样痛者4例,撕裂样、刀割样痛者6例,胸闷者4例;伴气促者1例,端坐呼吸者1例;持续胸痛超过24 h 9例,发作性胸痛者2例,持续性胸痛阵发性加剧者1例,胸痛先为发作性后转为持续性者1例;晕厥者1例,黑�者1例;恶心、呕吐者13例;面色苍白、大汗者12例;右下肢发凉麻木者1例;发病至就诊时间>12 h者10例,90/60 mm Hg者1例;双下肺呼吸音低1例;心率54次/min1例,60~100次/min 9例,105~139次/min共3例,心律整齐10例,不整齐4例,心脏压塞征1例,主动脉瓣听诊区叹气样舒张期杂音(DM)4例,主动脉瓣听诊区3/6吹风样收缩期杂音1例,肱动脉枪击音4例,右下肢皮肤温度降低伴右足背动脉搏动消失2例,左桡动脉搏动减弱1例腹部移动性浊音1例。
1．1．4 心电图 正常者2例，异常 10例,其中V2~V4ST段抬高0．3mV 1例,V1~V4 ST段抬高0．4mV 1例, Ⅱ、aVF、V7~V9 ST段抬高>0．1mV 2例,V1~V2 T波高尖 1例, Ⅱ、aVF异常Q波2例,Ⅰ、aVL、V3~V6 ST段抬高0．1mV、T波倒置1例,不特异ST-T改变1例,均无动态演变;快室率心房纤颤1例,偶发房性早搏2例,频发室性早搏1例窦性心动过速2例,窦性心动过缓1例。
1．1．5 心肌酶 正常9例，3例CK升高(239~503U/L),其中1例CKMB升高(45U/L),均无动态演变，3例心肌酶异常者中DebekeryⅠ型患3例,Ⅱ型患2例。
1．1．6 影像学检查 12例患者均经影像学检查确诊。10例全部行普通胸部X线摄片检查,示上纵隔增宽、主动脉迂曲6例,双侧胸腔积液1例,心影增宽1例；超声检查11例,提示主动脉腔内膜状回声、飘动内膜片或双轨征诊断AD5例,其中I型患3例，Ⅲ型患2例。主动脉瓣返流3例,心包积液1例,胸腔积液1例;增强CT检查8例,诊断AD5例(5/8),其中假腔4例、壁内血肿1例；9例MRI(磁共振成像)检查,显示假腔及游离片诊断AD 7例(7/9)；DSA(数字减影血管造影)显示动脉根部主动脉腔内膜状充盈缺损诊断AD1例。
1．1．7 治疗方法及疗效 所有患者入院后均给予硝酸甘油(10~40Lg/min)持续静脉滴注,应用时间1~4 d,疼痛不缓解8例,仅轻度缓解6例;尿激酶150万U静脉溶栓2例;吗啡用量10 mg/d2例。确诊后均给予硝普钠、倍他乐克等药物控制心率、血压,同时镇静、镇痛等治疗,1周内病情缓解9例,4周后病情稳定出院7例，手术治疗1例,支架治疗2例，2周内死亡5例,死亡率41．67%，其中有诱因4例,无诱因1例;DebekeryⅠ型死亡3例，Ⅱ型死亡1例,Ⅲ型死亡1例;48 h内死亡3例,1周内死亡4例;溶栓后死亡1例。
2 讨论
2．1．1 AD临床特点 AD, 临床表现复杂多变。胸痛多开始即达高峰，是大多数患者发病时的最主要症状,经常表现为撕裂样、刀割样、持续性疼痛,同时伴有窒息及濒死样的恐惧感[3]，疼痛部位沿血管内膜撕裂方向转移[4],持续时间长,止痛剂,硝酸甘油效差;可伴血压升高,主动脉瓣听诊区DM,双侧脉搏不对称;心电图可有ST-T改变及异常Q波,但无动态演变;心肌酶正常或仅轻度升高,不同于AMI压榨样痛逐渐进展至高峰,疼痛部位及放射部位相对固定,心电图和心肌酶呈动态演变,血压降低,止痛剂,硝酸甘油有效等特点。
2．1．2 误诊原因 ①AD与AMI临床表现相似:两者均多发于高血压，动脉粥样硬化患者,均有胸痛向背、腹、颈、肩、上肢放射,伴恶心、呕吐、出汗等特点。②对AD胸痛特点认识不足,病史询问不详细。本组12例患者中9例发病后血压>140/90 mm Hg,6例胸痛呈刀割样或撕裂样,9例疼痛部位沿血管内膜撕裂方向有迁移,10例胸痛时间超过24 h,所有患者硝酸甘油、吗啡效差,均提示AD,却因未及时识别而致误诊。③体格检查不全面,遗漏了重要体征:本文4例闻及主动脉瓣听诊区DM,3例双侧脉搏不对称、单肢发凉、麻木,因初诊时未发现而误诊为AMI,后以其为线索追踪检查确诊为AD。④未能动态观察心电图及心肌酶变化:本组10例有ST-T改变及异常Q波,但无一例呈动态演变,心肌酶不高或仅轻度升高,不符合AMI特点,提示心电图、心肌酶改变不特异的胸痛应高度怀疑AD。⑤对医技检查诊断价值了解不够:AD无创性影像学诊断方法主要有MRI、增强CT、超声,每种方法均有优缺点[5],MRI敏感性、特异性均为98%,是目前公认的金指标[6],增强CT检出率亦较高,超声易于发现升主动脉夹层,3种技术联合应用有助于AD的快速诊断和定位[7]本组1例普通CT和超声漏诊的AD患者,后经增强CT确诊。⑥思维局限:只重视常见病、多发病而忽视少见病,片面依赖某一项或几项异常征象而未从整体出发综合分析所有临床资料。
2．1．3 经验与教训以上误诊原因分析提示:只有牢固掌握胸痛鉴别诊断知识,仔细询问病史,全面体格检查,完善医技检查,综合、动态分析病史特点、阳性体征及医技检查结果,克服思维定势,提高对AD警惕性,才能减少误诊,提高诊断正确率。
参考文献
1 明广华,张宇辉,吴海英,等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析.中国循环杂志,2004,19(5):363-366.
2 石亚萍,蔚林兰,伍方红.主动脉夹层动脉瘤临床特点及早期诊断体会(附33例报告).河北医学,2004,10(9):798-801.
3 曾红科.主动脉夹层累及范围与患者症状关系的临床分析.中华心血管病杂志,2004,32(6):516-518.
4 Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):new insight sintanold. JAMA, 2000,283: 897-903.
5 蒋雄京,刘国仗,刘力生.主动脉夹层的研究进展.高血压杂志,2002,10:181-184.
6 陈灏珠.心脏病学.人民卫生出版社,2001,140821419.
7 张源明,周立英,何秉贤,等.主动脉夹层106例的临床分析.中华心血管病杂志,2005,33(6):536-538.
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