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【摘要】 药师通过定期抽查门诊处方，对处方书写规范性与用药合理性进行评价，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，使门诊处方书写质量与合理用药水平逐年提高。� 【关键词】 门诊处方；处方评价；合理用药
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作者单位：272100兖州市铁路医院药剂科
卫生部颁布的《处方管理办法》中要求：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合格处方，对不合理用药及时予以干预”1］。我院从2008年制定了“处方点评制度”和“处方评价标准”，由临床药师每月对全院处方进行抽查评价，并通过业务部在《医疗护理质量简报》上通报。上述方法坚持3年来，我院门诊处方书写质量与合理用药水平逐年提高，我院处方合格率从2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，具体报道如下。�
1 资料与方法�
1.1 资料
收集兖州市铁路医院2008～2010年门诊处方共25965张。�
1.2 方法
由临床药师每月随机抽取1~2 d的处方进行评价；内容包括统计不合格处方张数和处方合格率；填写不合格处方登记表，对不合格处方进行登记(登记项目包括科室、处方医师、不合格内容等)；从中随机抽查100张处方填写《处方点评工作表》，对处方实施动态监测及超常预警；对处方抽查情况及不合格处方内容进行汇总分析，并写出处方分析评价，评析医师处方质量。业务部每月在《医疗护理质量简报》上通报处方抽查结果及处方分析评价内容。�
2 评价方法�
临床药师通过对处方书写规范性和用药合理性两个方面进行评价。�
2.1 处方书写评价�
2.1.1 处方前记书写评价 处方前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊号、科别、临床诊断、开具日期。我院处方抽查中关于处方前记存在的问题主要有：处方前记书写缺项，如无年龄、无诊断或诊断不明确，使药房在处方调配时很难履行合理用药方面的监督责任，从而出现误用等药源性纠纷。造成这些问题的主要原因包括：医师对现行《处方管理办法》内容学习不够、重视不够，安全意识、责任意识不到位。�
2.1.2 处方正文书写评价 处方正文应分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量，现行《处方管理办法》还要求开具药品时使用药品通用名。处方正文存在用商品名或别名开具处方现象，剂型、剂量缺项或不清；处方修改处无医师签名或有签名无修改日期。如：处方上书写“硫酸吗啡缓释片1盒”，正确的书写应为“硫酸吗啡缓释片0.03 g×10片×1盒”，而部分处方只写1盒，无规格和数量。再如处方书写“倍他乐克片”，正确的书写应写其通用名称“酒石酸美托洛尔片”。�
2.1.3 处方后记书写评价 处方后记包括医师签名或者加盖专用章，药品金额，审核、调配、核对发药药师签名或者加盖专用章。主要问题表现在医师签字不规范、签名潦草无法辨认，处方无调剂药师和核发药师签名或由同一人签名。处方后记需医师和调剂药师、核发药师签名，但由于某些原因(如患者太多等)使得签名不完整或忘记签名，一旦发生问题，则可能带来纠纷与麻烦，应引起医药工作者的重视。�
2.2 处方用药合理性评价
依据《处方管理办法》中对药师审核处方用药适宜性的七条原则，参考药品使用说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》等对处方用药合理性进行系统分类和评价。�
2.2.1 规定必须做皮试的药品未注明皮试结果 对于必须做皮试的药品，患者做过敏试验后须注明皮试结果，以便药师根据皮试结果决定是否发药。如青霉素说明书上明确写明应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，经20 min后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。存在的问题为患者已按医嘱做过敏试验，但处方上未标明皮试结果，此种现象在我院处方中还存在，应引起重视。需做皮试的药品还有复方泛影葡胺注射液、青霉素类抗生素、精制破伤风抗毒素注射液等。�
2.2.2 处方用药与临床诊断不相符 如诊断为高血压、慢性心力衰竭，用药为二甲双胍缓释片，该处方用药明显与诊断不符，主要原因为患者有上述2种病同时伴有糖尿病，而医生诊断书写不完整。�
2.2.3 剂量、用法不正确 如儿科8岁患者使用注射用阿莫西林钠，每次2.5 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，1次/d。注射用阿莫西林钠为青霉素类抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类在内的大多数β�内酰胺类抗生素及克林霉素等属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔内超过MIC的时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果，此类抗生素无抗菌后效应(PAE)，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，一般3~4个半衰期给药1次，日剂量分3~4次给药2］。阿莫西林血消除半衰期为1.08 h，小儿一日剂量应按体重50~100 mg/kg，分3~4次给药，门诊一日量单次静脉滴注不妥，一方面达不到有效的血药浓度，另一方面增加不良反应的发生率和耐药性的产生。�
2.2.4 选用剂型与给药途径不合理 如硝酸甘油片用法写为冲服，正确用法应为舌下含服。这可能是由于我院为电子处方，医师在选择用法上点击错误所致。�
2.2.5 重复给药现象 有些药物为复方制剂，与其他药物合用时，应考虑药物某些成分是否相同；有些药物作用机制相同，没有必要合用。例如，诊断为2型糖尿病，处方予消渴丸和格列本脲片，二者均为降糖药，而且消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，联用会增强降血糖作用，并有造成低血糖的危险。�
2.2.6 存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 例如，诊断为泌尿系感染待查，处方予复方磺胺甲恶唑片、碳酸氢钠片和盐酸环丙沙星片口服。环丙沙星药品因尿碱化剂可降低 盐酸环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿及肾毒性，服用环丙沙星时应避免同用碱化剂，宜多饮水，保持24 h尿量在1200 ml以上；复方磺胺甲恶唑片可引起肾损害，发生结晶尿、血尿和管型尿，偶有患者发生间质性肾炎或肾小管坏死的严重不良反应，尿碱化药可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服用复方磺胺甲恶唑片宜同服碳酸氢钠并多饮水。因此环丙沙星不宜与复方磺胺甲恶唑片和碳酸氢钠片同服，建议更换抗菌药物。�
2.2.7 其他用药不适宜情况 例如，诊断为十二指肠球部溃疡，处方给予雷贝拉唑肠溶片20 mg，1次/d；枸橼酸莫沙比利5 mg，3次/d；铝镁加混悬液15 ml�∶�1.5 g，3次/d；均连用14 d(慢性病)。本病例中枸橼酸莫沙比利为促胃肠动力药。据《中国国家处方集》，“消化性溃疡患者存在胃动力异常。十二指肠溃疡时胃排空增快，而胃溃疡时多有胃排空延缓，且胃溃疡患者多合并十二指肠胃反流。因此不同部位(十二指肠/胃)的消化性溃疡应该选择不同类型(抑动力/促动力)的胃肠动力药。”对于胃溃疡，胃肠促动力药通过加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，可减少溃疡创面感染的机会；同时也减轻食物对胃窦部G细胞和壁细胞的刺激，从而帮助减少抑酸剂的用量。枸橼酸莫沙比利可作为辅助治疗，用以消除胃窦部潴留，但显然该药并不适合胃排空增快的十二指肠球部溃疡。�
3 讨论�
3.1 我院落实处方点评制度，成效显著，处方合格率从2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，达到了医院管理年检查有关规定处方合格率不低于95%的要求。�
3.2 处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。它反映了患者的基本情况和疾病特征，处方规范书写要求医生在开具处方时应认真填写处方上的每一项。字迹潦草、缺项、错填易造成药师在调剂时判断错误，从而影响患者用药、延误治疗。通过处方抽查可严格医生对处方书写质量的要求，使其尽量避免处方不规范、不标准，确保临床用药的安全性和有效性3］。�
3.3 药师应认真审核处方，调剂处方时必须做到“四查十对”，发现不合理处方及时通知医师。临床药师应加强合理用药督导检查，定期做好处方抽查工作并进行处方点评，对不合格处方医师要做好登记，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，以提高处方质量，进一步提高合理用药水平。将处方质量纳入科室医疗质量考核，定期在全院通报，引起医师的重视。�
医师难以全面掌握药品的适应证、禁忌证、规格、用法、用量等，这就要求药师要指导临床合理用药，把好处方调剂关。药剂人员要严格按照处方管理办法的要求，在用药适宜性的审核上下功夫。同时药师应加强对药理学、药代动力学、药效学以及临床相关知识的学习，提高自己的专业知识、技术水平和沟通能力。�
实践证明药师通过评价处方，对处方书写规范性和用药合理性进行评价，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，能促进临床医师提高处方质量，促进合理用药，成绩显著。�
参 考 文 献�
［1］ 卫生部.处方管理办法.中华人民共和国卫生部第53号,2007,02(14).�
［2］ 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学.第2版.上海科学技术出版社，1998.�
［3］ 赵语，魏莹，刘贵娟.门诊处方的评价方法. 中国药业，2009，18(3)：41�42.
