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中图分类号：R725.6 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-3-0001-02 【摘要】应用气管插管、机械通气治疗小儿呼吸衰竭79例。插管原因有呼吸心跳骤停、呼吸暂停、严重呼吸道梗阻，呼吸节律不齐，呼吸肌麻痹等。治疗的关键是正确掌握插管指征和插管时机，一般以PaO2＜6.5KPa，PaCO2＞7.98Kpa为插管指征，还根据呼吸节律改变及呼吸困难程度适时进行气管插管和机械通气。呼吸机的参数根据疾病和年龄不同而定，避免和减少并发症，加强无菌操作，减少医源性感染。机械通气时间长短与转归和原发病有关。结果治愈33例，好转16例，未愈12例，放弃及死亡18例。
【关键词】呼衰 气管插管 机械通气
近年来由于气管插管、呼吸机的广泛应用，提高了小儿呼吸系统功能衰竭（以下简称为呼衰）抢救成功率，现将重庆医科大学儿童医院1997~2000年气管插管，机械通气治疗的79例小儿呼衰病例总结如下:
1临床资料
1.1一般资料男45例、女34例。年龄1月~1岁37例，~3岁18例，~13岁24例。原发病：肺炎43例，ARDS7例，格林-巴利综合征10例，溺粪10例，败血症2例，急性脊髓炎2例，哮喘持续状态5例。并存症：脑水肿51例，先天性心脏病4例，营养不良8例，肺出血5例，心衰5例，肺不张14例，消化道出血18例。
1.2呼吸衰竭诊断标准［1］①Ⅰ型呼衰：PaO2＜6.5Kpa;②Ⅱ型呼衰：PaO2＜6.5Kpa，PaCO2＞6.5Kpa。
1.3插管原因呼吸心跳骤停8例，呼吸暂停20例，严重呼吸道梗阻11例，呼吸节律不齐28例，呼吸肌麻痹12例。
1.4气管插管［2］
1.4.1途径经口气管插管8例，经鼻气管插管71例。
1.4.2导管选择选用进口或国产聚氯乙烯导管，部分病人选用带囊导管，导管插入深度（cm），经口者，1岁以上为年龄÷2＋12，为门齿到气管中部的距离，摄X片，以导管尖端相当于第二胸椎椎体中、下部为宜。经鼻者，由鼻尖至气管中部的深度较经口者长2～3cm。
1.4.3插管前病人的准备①清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。②取下义齿，若牙齿松动明显时可拔除。③用喷雾器向咽喉部喷雾2%利多卡因，经鼻插管者在插管侧鼻孔滴入0.5%麻黄素1～2滴。④安定10―20mg或硫喷妥纳150―300mg静脉注射。⑤插管前如果患儿呼吸不佳，缺氧严重，可通过连接面罩的简易呼吸器，正压高浓度氧人工呼吸后再行气管插管。
1.4.4气管插管时注意事项①用有氧鼻导管作气管导管芯，在供氧前提下操作，减轻病人的缺氧症状，有利于操作成功。②如果30秒钟内未完成插管，须暂停操作，给高浓度氧数分钟后重新开始。③操作时动作要轻柔、准确。
1.5呼吸机参数选择初设参数均为IMV方式：呼吸频率以该年龄组的正常值为标准；吸气时间0.4～0.8秒；吸/呼比为1:1.5～2.0；潮气量10～15ml/kg；吸气峰压20～30cmH�20；病情重者＞30cmH�20；呼气末压3―5cmH�20；吸入气氧浓度，可短时间吸入100%的纯氧，但不能超过6小时，一般情况下初设60%~80%氧浓度。以后根据病情变化及血气分析调整参数，调整原则是以最低氧浓度、最低呼吸频率、最低吸气峰压维持血气分析在正常范围，同时还要使呼吸肌尽可能少的做功，避免呼吸肌疲劳。
1.6呼吸机使用时间与转归见表1。
2讨论
气管插管、机械通气是抢救呼衰的重要措施之一，正确使用对提高危重病人的抢救成功率起着决定性的作用。
2.1掌握插管指征和插管时机小儿最常见呼衰的原因是肺炎（本组43/79例），因呼吸道分泌物增多引起气道梗阻，通气功能障碍，肺泡炎症渗出又影响了换气功能。对痰堵窒息患儿，立即给予气管插管吸痰，充分清除吸呼道分泌物，使气道开放，解决阻塞问题，使呼衰得以纠正。对心跳、呼吸骤停患儿立即静推肾上腺素并给予气管插管建立人工通气，为进一步抢救赢得时间。在条件允许的情况下作血气分析，一般以PaO2＜6.5Kpa，PaCO2＞7.98Kpa为插管指征，本组有51例即以此为指征。无条件或来不及作血气分析则主要根据临床表现，及时插管、效果较好。恰当地掌握插管和机械通气时机是抢救成功的关键，插管过早，给患儿带来不必要的痛苦，过晚则会失去抢救时机，应在患儿有明显呼吸困难或有呼吸暂停时早期插管，机械通气。血气分析固然是重要指标之一，但不能单纯依靠。部分病例可通过肺功能的代偿使血气分析维持正常，但呼吸肌工作量增大导致呼吸肌疲劳，也是呼衰的重要因素，本组28例是根据呼吸节律改变及呼吸困难程度，抓紧时机，抢在重要器管发生不可逆损伤之前适时机械通气，否则达不到抢救的目的。
2.2尽早使用呼吸机插管后气道开放，氧气能较顺利地进入肺内，但由于加大了死腔，如不用机械通气，时间长则会出现CO�2潴留，呼衰仍不能纠正。一般肺炎合并呼衰，经一周左右多能进入恢复期，病毒性肺炎合并呼衰病程较长，必须用呼吸机才能渡过危险期，而格林-巴利综合征、脊髓炎因呼吸肌麻痹更需立即插管上呼吸机。机械通气时间长短与转归和原发病有密切关系，本组长期插管、机械通气的病例多为格林-巴利综合征，插管时间最长的1例为73天。
2.3合并症及预防
2.3.1本组有喉、气管损伤6例，喉、气管损伤是插管的常见合并症。导管大小、导管移动，套囊的压力以及置管损伤性操作是造成急性喉、气管损伤的原因。操作时应在声门开放时送管，切勿暴力推进，插管后要记录导管外露部分的长度，固定牢固，避免导管移动造成滑脱或深入单侧支气管。
2.3.2心跳骤停插管引起心跳聚停3例，是迷走神经感受器受刺激所致。故插管前常规应用阿托品0.01~0.02mg/kg/体重，静推，并给予心电监护，避免喉镜暴露声门时刺激迷走神经感受器所致的心跳骤停。
2.3.3缺氧常规方法插管，不可避免出现缺氧症状、体征，本组病例插管时用有氧鼻导管作气管导管的导芯，有利于气管导管顺利通过咽后壁，减少损伤，还可减轻或避免因插管而导致的缺氧。
2.3.4肺气压伤4例，应用呼吸机时，在保证必须通气量的情况下，尽量降低吸气峰压，在用气囊加压给氧时，限制挤压压力，勿使充气过大、过快，当患儿有咳嗽时，应在患儿吸气时压气囊。
2.3.5肺不张，本组肺不张发生率20.3%（16/79例），发生部位多在右上肺，常见原因为导管插入过深或痰液引流不畅，因此尽可能于插管后摄胸片监测插管尖端的位置，以尖端平第2胸椎椎体中、下部为宜，还应加强湿化吸入，定时翻身、灌洗、叩背吸痰。
2.3.6院内感染13例，革兰氏阴片杆菌是院内感染的主要病原菌，因患儿病情危重，全身免疫力低下，通常口咽部存在的革兰氏阴性杆菌，由于插管、上呼吸机、吸痰等操作，使呼吸道局部防御机制受破坏，增强了感染机会，故易发生医源性下呼吸道感染，因此要抓住呼吸道管理各个环节的严格无菌操作，合理使用抗生素，长期插管病人每两周换管一次，对长期插管病人还应警惕霉菌感染。
2.3.7应激性溃疡11例，可鼻饲甲氧咪呱，尽早鼻饲牛奶、匀浆等流汁食物。
参考文献
［1］樊寻梅.实用儿科急诊医学［M］.北京:北京出版社,1993:32.
［2］王保国.实用呼吸机治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,1994:83-88.
