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关键词：腰椎间盘突出症；术后护理；进展 中图分类号：R687.4 文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）10-725-04 Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.015
腰椎间盘突出症（PNP）是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。PNP为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。10％～15％的PNP患者最终需要手术治疗[1，2]。PNP的手术治疗史已达70多年，从传统开放手术到近年来开展的微创手术、人工假体置换术[3]，手术方式有了很大的发展和创新。腰椎间盘手术的发展，伴之而来的腰椎间盘手术后的护理也有了很大的进展。因此，本文就此作一个综述。
在阐述PNP术后护理进展前，先对PNP手术方式进展作一个简单的概述。
1 手术方式进展概述
1.1传统术式
PNP传统手术包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术。这些手术方式视野较大，便于操作，可直接摘除髓核，充分解除对神经根的压迫，术后疗效肯定。传统的手术治疗方法创伤大，恢复时间长，术后常伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛。
1.2微创术式
从 1963年 Smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎间盘，开始了微创治疗腰椎间盘疾病的新时代。现微创技术主要有经皮穿刺椎间盘摘除术，化学融核术、髓核成形术及显微镜和内窥镜辅助技术。微创技术具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗PNP的新趋势。但是，各种微创术式的适应症比较狭小，有一定的局限性。
1.3人工假体置换术
人工假体置换术分为人工全椎间盘置换和人工髓核置换术两类。目的是为重建脊柱的自然生物力学环境，减轻腰痛和防止相邻椎间盘的退变。短期的疼痛缓解和功能恢复效果好；目前植入的假体，相对于脊柱融合术，缩短了术后康复时间[4]。
2 基础护理
传统手术由于创伤大，病人往往需要全麻，因此，在患者进病房后，基础护理较多，如要严密观察病人的心率、血压、脉搏等生命体征的变化。保持伤口引流管通畅，严密观察伤口敷料有无渗血、渗液，流液的颜色性质及量等。
而微创则相对比较简单，少了很多基础护理。除了观察术后肢体感觉运动功能外，就是指导患者在保持腰椎不扭曲的前提下可行自由体位（见康复训练）。
3 心理护理
凡需手术的PNP患者，术前大多经历了长期而反反复复的腰腿疼痛病程，患者常有心理情绪方面的变化[5]。因此，护理人员应给予心理方面的帮助。
由于传统手术的损伤大，并发症多，随之而来的心理问题比较严重。李引刚，韩鹏勃[6]曾就43例腰椎间盘突出术症后患者进行心理评估发现，焦虑、恐惧占30.23％；孤独、失助心理占 34.88％；主观感觉异常占23.26％；否定现实占11.63％。因此在了解患者心里变化、做好心里诱导和相关知识的宣教方面显得极为重要。指导患者掌握与疾病有关的相关知识，保持良好的心态和乐观的情绪，并且持续多日“一对一” 地实施心理干预。
微创手术和人工假体置换术相对传统术式来说，患者更多地是担心手术后的效果[7，8]。在此种情况下最主要的心理护理就是向患者解释新手术方式的优势，鼓励患者积极做好康复功能锻炼。
4 疼痛的护理
疼痛是术后常见的，而疼痛的程度和组织的损伤程度往往成正比。微创手术由于术中组织剥离少，损伤小，术后病人的疼痛感觉较传统手术小。因此在护理中应注意传统与微创术后疼痛的区别，了解疼痛的一些机制，应注意疼痛的规律。文献表明，PNP术后患者疼痛感以第1天最高，然后依次递减。因此，在患者疼痛明显时应遵医嘱给予止疼药。多与患者沟通，给予必要的解释和安慰，更换舒适体位等以缓解疼痛。
人工假体置换术除了以上的疼痛护理，还应观察患者的疼痛延续时间。若为短期疼痛（术后3～7天），按医嘱给予止痛药。若术后长期疼痛不适，则应报告医生，必要时可考虑假体取出，重新置入[9]。
5 术后并发症的护理
李麦云[10]分析发现，PNP术后并发症的发生，不但与手术方式和过程有关，还与护理不当也有关系。因此护理人员应充分认识术后护理的重要性，重视每个护理环节并落实到位，才能最大限度地减少术后并发症的发生。
5.1 术后椎间隙感染
椎间隙感染是传统PNP术后严重的并发症，一旦发生感染，治疗及处理均非常棘手。疗程有的长达 3～4个月之久，国外有报道平均住院约 8个月[11]之久。防治该并发症，护理人员应认真做好引流管和伤口敷料的护理[12]，严密观察体温、脉搏等生命体征变化。严格卧床休息，定时整体翻身（每2～3小时翻身一次），以利于伤口的愈合、促进炎症的局限与消退，同时也预防了褥疮的出现
5.2 椎管内粘连
近年来，PNP手术治疗的术式不尽相同，但术后椎管内硬膜囊及神经粘连均有发生，给患者造成痛苦。防治椎管内粘连的有效方法就是术后康复训练。赵慧玲[13]曾就46例腰椎间盘术后患者进行康复训练，从而有效预防了椎管内粘连。
5.3 手术后遗症
PNP手术后遗症是指腰4～腰5、腰5～骶1髓核摘除术后，腰部及下肢感觉酸胀、麻木、活动功能受限等。病程长，反复发作的患者手术后遗症尤为明显。多发生于传统手术后。陈俊[14]曾就PNP手术后遗症进行中医康复训练，取得了不错的效果。对此，应向患者解释术后康复训练的重要性，鼓励和帮助患者积极配合康复训练，使其达到康复的目的。
5.4 术后脑脊液漏的处理
脑脊液漏主要发生在传统手术中。护理此种并发症应采取头低脚高位、停止引流、避免腹压升高、预防感染等措施[15]。
5.5 尿潴留
尿潴留主要发生在与传统术式相关的术后女性患者中，原因主要与镇痛泵与排尿不习惯有关。护理人员在术后患者返回病房时，先给予关闭镇痛泵，延缓吗啡对膀胱、输尿管的兴奋作用，待麻醉药物作用逐渐消失。排尿反射功能恢复正常后再使用镇痛泵，可减少术后尿潴留的发生[16]。对于排尿不习惯而引起尿潴留的女性患者，可进行心里疏导，自制简易尿壶在床上使用[17]。
5.6 腰骶部酸胀和疼痛加重
该并发症常发生于人工假体置换术后，这是由于置入的假体过度水化膨胀、容积变大的结果。防治该并发症可遵医嘱口服西乐葆、静滴20％甘露醇等治疗，通常术后5～7d症状缓解，下地活动[18]。
5.7 短暂低热反应
因术后吸收热或假体材料的微弱排斥反应。故应嘱患者多饮水，1500-2000ml/d，一般2～3 d自行好转。
6 康复训练
随着腰椎间盘术式的发展，护理的进展在康复训练中显得更为突出。传统PNP术后约有45％的患者残留腰痛，约有30％的患者残留腿痛。微创术式和人工假体置换术也有不同程度的不适。在保证腰椎稳定的前提下，应尽早的进行康复训炼。但手术方式不一样，康复训练开始的时间、方法也都不一样。
6.1 传统术式的康复训练
传统术式创伤较大，在生命体征稳定的情况下，术后6 h可协助患者整体翻身。术后第 2天开始腿部活动。术后7～10d开始进行以仰卧挺胸为主的锻炼，每天3次，每次 1min左右，量力而行，逐渐增加。术后2个月，患者腰背肌已逐渐有力，椎后小关节基本稳定，可作不负重腰背部功能锻炼[19]。
6.2 微创术式的康复训练
微创术式创伤小，一般在生命体征稳定的情况下，术后3～4 h即可协助患者整体翻身；术后第1天开始腿部练习，直腿抬高运动及伸曲上下肢关节，每天活动 3～5次，每次活动 2～3min，运动范围由小到大，次数由少到多，且逐渐由被动活动改为主动活动。术后3～5d即可在床上行仰卧挺胸锻炼，即双肘、双足支床，抬起头、胸、腹部离床活动，每天3次，每次2 min[20]。
6.3 人工假体置换术的康复训练
在患者不痛或疼痛减轻的情况下，手术24 h后指导患者床上主动或被动活动四肢；5～6 d后佩带腰围或矫形支架下地行走，100～200步/次，30～60 min/d，以利于假体材料充分水化、减小创伤反应。但佩带外固定时间应＜3个月，及时加强腰背部肌力的训练。
7 出院指导
出院前1～2 d，根据病人手术方式、具体情况进行出院指导。如嘱继续卧硬板床。术后3个月内须带硬腰围，借以增加腰部力量，稳定脊柱，但一般不要超过3个月，避免腰背肌得不到必要锻炼而影响脊椎稳定性，发生下腰痛；此期间尽量减少脊柱活动，如需弯腰取物，应采取屈髋、屈膝下蹲方式。术后半年内避免腰部负重和剧烈运动，防止再损伤。坚持腰背肌锻炼至少 6 个月。指导病人日常生活中保持正确的站、立、坐、行和劳动姿势，减少慢性损伤的发生。定期复查，不适随诊。
出院前对患者进行PNP术后生活质量的（QOL）[21]评估，对QOL低的患者针对性进行出院指导[22]。
8 结语
综上所述，腰椎间盘术后护理与手术方式的不同而有不同的侧重点。微创术后护理比传统术后护理少了一些基础护理，可把更多的精力投入到康复训练与健康教育上，而人工假体置换术则又让护理人员面临着新的问题。护理人员在日常工作中应注意区别对待。由于椎间盘术后的康复是一个比较漫长的过程，因此，如何提高患者出院后的依从性，如何访视跟踪出院后的患者是我们今后护理的努力方向。
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