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【关键词】 纵隔肿瘤；并发症；处理 纵隔肿瘤手术常因手术麻醉刺激或压迫大血管、心脏而引起心率失常或血流动力波动而导致严重的意外。本文报告纵隔手术中3例严重意外经过麻醉抢救处理过程中的教训及体会。
1 病历摘要
例1男，68岁，术前诊断为右肺癌。用芬太尼、得普利麻、咪达唑仑、琥珀胆碱快速诱导，顺利插入ID 7．5 mm 气管导管。左侧卧位90°下开胸探查，发现为右上隔肿瘤。在分离肿瘤时患者突然心跳停止，立即行心胸按压，经气管、静脉内各注射肾上腺素1 mg，心脏仍未复跳。后考虑为迷走神经反射引起的心跳骤停，用阿托品1 mg静脉推注，心脏复跳，但慢而无力，再用阿托品1 mg后心率逐渐加快至55～65次／min，血压逐渐恢复正常，手术继续进行。术毕患者清醒，呼吸循环稳定，拔气管导管回病房。术后第2天患者心率较慢，48～52次／min，心电图示心肌缺血，经内科治疗3周后，患者恢复正常出院。
例2男，54岁，术前诊断纵隔肿瘤。患者肥胖、颈短、右颈静脉及右胸壁浅静脉较怒张。采用依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱、咪达唑仑快速诱导，但肌松后喉镜无法暴露声门，盲探两次插管未成功，暂停操作，面罩加压给氧。1 min后再用喉镜暴露声门见咽部水肿，舌明显增大，血氧饱和度降至78%，再次面罩加压给氧，发现胸部无运动，血氧饱和度降至50%，血压明显增高、心率加快、头颈部进行性肿大、发绀，表现上腔静脉回流不畅，上呼吸道梗阻体征。紧急情况下用16号针头行环甲膜穿刺接高频喷射呼吸机维持呼吸，同时采用头高脚低位，并予激素、利尿、脱水药等治疗，使头颈部水肿明显减轻，血氧饱和度逐渐回升至96%～98%，血压、脉搏恢复正常。2 h后自主呼吸平稳，退出环甲膜穿刺针，鼻导管给氧30 min，生命体征平稳后送回病房继续观察。
例3男，35岁，术前诊断为上纵隔肿瘤。患者气促，呼吸困难，不能平卧，有明显上腔静脉压迫征。血压12／8 kpa、心率125次／min。心电图显示：心动过速，T波改变。入室后患者取半卧位吸氧20 min后静脉推注咪达唑仑2 mg芬太尼0．1 mg，待患者入睡后改平卧位，同时静脉推注琥珀胆碱80 mg，顺利插入ID7．5 mm气管导管，但10 min后患者心跳停止，此时发现液体全部经上腔静脉输入，立即以肾上腺素1 mg 气管内给药，同时从下肢开放静脉快速输入平衡液500 ml，静脉推注利多卡因100 mg、肾上腺素1 mg和阿托品0．5 mg,心脏恢复自主心律,血压和心率逐渐恢复至麻醉前水平，立即剖胸探查，发现肿瘤明显压迫上腔静脉，先行肿瘤部分切除，血压、脉搏逐渐恢复正常。术毕患者清醒，拔出气管导管送ICU监测治疗，术后患者恢复良好。
2 讨论
例1可能因分离肿瘤时刺激或损伤迷走神经而致心跳骤停。由于经验不足，仅按常规进行胸内心脏按压及注射肾上腺素等处理，致使心跳骤停约4 min，后经抗迷走药物治疗处理后复苏，术后出现严重心肌缺血。据此例经验，纵隔肿瘤患者术前阿托品量可适量增大，术中严密观察心电及血压，若出现心率、心律异常，应尽早给阿托品等处理。
例2原有上腔静脉压迫症状，使用肌肉松弛药后血管塌陷，上腔静脉回流障碍加重。加上声门暴露困难，反复盲探而致咽喉及气管周围软组织淤血、水肿而出现上呼吸道完全梗阻。因此对有上腔静脉压迫症状的患者，诱导前应充分估计插管难易程度。对考虑有插管困难者，需做多种准备，如口咽通气道、纤维支气管镜、喉罩及紧急气管切开等。
例3虽于麻醉前进行讨论，但仅考虑无插管困难，而未考虑患者原有上腔静脉回流受阻，心脏功能差，致使麻醉后血管扩张，回心血量骤减而引起心跳骤停。因此对此类患者在输液通道选择上应引起注意。
