【www.zhangdahai.com--企业文化宣传标语】
股骨头缺血性坏死(ANFH)是发病率和致残率极高的骨缺血性坏死性疾病,可累计单侧或双侧髋关节。病变主要导致关节软骨破坏,股骨头塌陷,最终导致髋关节功能障碍,甚至功能丧失。近30年来,国内外对本病的治疗多采用理疗、药物治疗、手术治疗、股骨头置换等。上述各种治疗方法对阻止或逆转股骨头缺血性坏死的病理过程均无突破性进展[1]。本院自2001年引进了放射介入疗法后,术后又配合汤头天然甲级温泉水浴疗、按摩、脉冲微波等物理治疗。经临床随访观察,获得满意疗效。现将本院249例患者的治疗护理情况报告如下。�
1 临床资料与方法�
1.1 一般资料本组249例(338髋)ANFH患者中男191例,占76.7%;女58例,占23.3%,男女比例为3.3∶1,发病年龄20～71岁,平均44.3岁,病程1.5～21年。激素性148例,外伤性55例,酒精中毒性29例,糖尿病7例,先天性髋发育不良3例,强直性脊柱炎4例,原因不明3例。放射介入治疗前患者常规做心电图检查、血尿便常规化验、出凝血时间、肝肾功能检查、血脂血糖、血型、病毒三项、血小板计数等检查。本组病例全部检查项目均正常�
1.2 器械设备 5F或5.5Fcook导管,理疗设备采用汤头天然甲级地下温泉;连续脉冲微波治疗仪。�
1.3 治疗方法 在严格无菌的条件下,对患髋对侧的腹股沟区常规消毒,局麻后,运用血管性介入seldjinger技术穿刺[2],经股动脉穿刺,将5F或5.5Fcook导管分别送至股动脉和髂内动脉,在C型臂X光机监测下,用60%的泛影葡胺20 ml,以3～5 ml/s流速造影,然后将导管分别插入旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、髂内动脉的闭孔圆韧带支,观察患侧股骨头的供血情况,然后经导管缓慢注入低分子右旋糖酐200 ml,再将654�2 20～30 mg、尿激酶20�40万U、复方丹参注射液30 ml分别与低分子右旋糖酐100 ml混合分次注入。注药毕后再行造影检查,对照介入治疗前后股骨头血循环的变化。术毕,拔管压迫止血15 min后加压包扎,送至病房。介入治疗后常规患侧下肢静脉输注蝮蛇抗栓酶0.75 U/ d、654�2 30 mg/d、青霉素800万U/d,3～5 d后患者持拐下床活动,并根据病情安排温泉水浴疗2次/d、按摩、脉冲微波等理疗15～30 d。出院后或介入治疗后,给与口服肠溶阿司匹林150～300 mg/次2次/d,潘生丁50 mg/次3次/d,连续服用不少于6个月。持双拐不负重活动,功能锻炼半年。在第一次介入治疗后20～30 d,可根据患者的病情决定是否再进行第2次治疗。�
1.4 护理 术前应告知患者戒烟戒酒一周,低脂饮食。术前一日给患者做碘过敏试验和青霉素过敏试验。术后回病房后,应告知患者卧床,穿刺肢制动24 h,注意观察穿刺点渗、出血情况及足背动脉搏动情况以及造影剂的迟发反应等,并做好记录。下床活动后,应扶拐避免下肢负重。可指导患者在床上做髋关节功能康复操。�
2 治疗效果�
2.1 疗效评定标准 显效:患肢运动功能基本恢复正常,髋部疼痛基本消失,或治疗初时行走活动后有轻微疼痛感,休息后疼痛消失,X线复查股骨头大小形态正常,坏死区明显缩小,骨小梁清晰。明显缓解:下肢及髋关节屈伸、伸展、外、内收及旋转功能明显好转,日常活动后有轻微疼痛感,休息后缓解,X线复查股骨头形态变化不明显,坏死区有缩小,骨小梁较清晰。减轻:髋关节各种运动有改善,X线复查股骨头外形无明显变化。无效:治疗前后无明显变化。�
2.2 疗效评定结果 本组经治疗后按上述标准评定,显效142例,占57.0%;明显缓解74例,占29.7%;减轻19例,占7.6%;无效14例,占5.6%。总有效率94.4%。�
3 讨论�
3.1 致病原因和发病机制 股骨头缺血性坏死有多种因素引起,一般认为股骨头、颈解剖结构及其血管分布特点是导致该病的重要内在因素,髋关节是负重关节,活动范围大,易损伤。相关致病因素很多,外伤、酒精、长期大量服用激素药物、血管疾病、潜水减压病等均可致病。外伤性股骨头缺血性坏死主要是因供应股骨头的动脉受创伤后被阻断而致病,病因较明确。激素性股骨头缺血性坏死主要是长期大量使用激素,其最突出的副作用是引起骨质疏松,新骨生长的速度减慢,骨吸收增加。激素可使原有成骨细胞的骨胶原合成减慢,并阻碍前成骨细胞向成骨细胞转变;同时还直接刺激破骨细胞活动,间接使甲状旁腺素分泌增加,从而减少钙的吸收,使骨吸收增加。在此基础上,易因轻微压力,而发生骨小梁细微骨折,受累骨由于细微损伤的积累,对机械抗力降低,而出现塌陷。压缩后的骨性细胞和毛细血管受压,最终导致骨缺血坏死。酒精性股骨头缺血性坏死是因长期大量饮酒使体内乙醇含量增高,增加体内脂类物质的合成原料,且酒精的中间代谢产物�乙醛直接损害肝脏,引起脂肪肝、肝硬化、高血脂症、动脉硬化、终末血管痉挛,使股骨头反复出现缺血、缺氧,最终导致缺血性坏死[3]。�
3.2 治疗原理 根据股骨头缺血性坏死的发病机制,治疗该病的关键在于解除股骨头血液循环障碍。654�2为M胆碱受体阻断药,可解除血管痉挛,使血管扩张,尤其是微血管。尿激酶是一种蛋白水解酶,直接激活纤溶酶原为纤溶酶,从而促进纤维蛋白的溶解。右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压,吸收血管外的水分而扩充血管容量,使已经聚集的红细胞和血小板解聚,降低血液粘滞度,加快红细胞流速,改善外周循环,达到活血化淤,通脉养心的功能。经导管注入以上药物[4],可使髋关节的微血管和股骨头的营养得到改善,调节微血管管径,降低外周阻力,从而有效的改善股骨头内的血液供应,纠正代谢异常,促进坏死骨质吸收和新骨重建。笔者采用的介入疗法即将导管选择性地至股骨头主要的供血管(旋股内、外侧动脉及闭孔圆韧带支),然后通过导管将尿激酶、复方丹参注射液及低分子右旋糖酐等溶栓扩张血管、活血化淤药物直接注入供应股骨头的动脉,使药物迅速、直接的进入局部的血液循环,达到骨组织内,以保证病变部位血管内药物的浓度,使其充分发挥药物的作用,已达到扩张血管,溶解栓子,改善局部血供,从而促进坏死骨的修复和新生骨再生之功效。本院的汤头天然甲级温泉水浴疗,天然温泉矿泉水温可达64℃,含多种宏量和微量元素,可促进全身皮肤血液循环,防止局部肌肉萎缩,达到疏通经脉、活血化淤之功效,再配以按摩连续脉冲微波等,促进髋关节局部血液循环,有利于功能的恢复。�
总之,放射介入治疗具有微创性,可重复性强,定位准确,疗效高,见效快,并发症发生率低,术后配合物理疗法,患者恢复快,疗效更好,且安全可靠,操作简便,患者易于接受,对降低病残率,充分保护劳动力,减轻社会负担,提高患者的生活质量有重要意义,值得临床应用推广。 �
参 考 文 献�
[1] 任安,张雪哲.股骨头缺血性坏死研究概况.介入放射学杂志,1997,31(3):1999.�
[2] 李麟荪.seldinger技术与术前、术后处理的规范化问题.介入放射学杂志,2002,11(1):74�75.�
[3] 单鸿,罗鹏飞,李彦家.临床介入治疗学.广东科技出版社,1997:3�4.�
[4] 刘林英,刘贺.放射介入治疗股骨头坏死的治疗体会.中国疗养医学,2001;12(10):26.��
