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【摘要】 目的 总结脑积水行微创脑室-矢状窦分流术后护理工作中的体会。方法 通过对16例脑积水行微创脑室-矢状窦分流术后的护理工作经验进行分析。结果 16例患者通过护理指导与观察,术后13例患者神经系统障碍有不同程度改善。11例下肢功能明显改善,10例智能改善;9例尿便失禁好转。结论 做好术前心理护理,加强术后体位护理、并发症的观察与护理以及正确指导早期的功能锻炼是促进恢复的关键。
【关键词】 微创;脑室-矢状窦分流术;护理
脑积水临床上比较常见，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，治疗多以脑室-腹腔分流为主。传统的V-P分流术手术损伤大，术后并发症多，据报道脑室-腹腔分流的再手术率高达28%~58% ［1］。我院于2008~2010年采用微创脑室-矢状窦分流术治疗脑积水16例，效果满意，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男12例，女4例;年龄13~68岁，平均32.6岁。其中梗阻性脑积水5例，交通性脑积水11例。术后治愈13例，好转3例。
1.2 手术方法 取右侧脑室额角为脑室穿刺点，即鼻根后10 cm,中线右侧旁开3 cm处(儿童多取发际内2 cm,中线旁开2 cm处)。于右额部头皮行2.5 cm纵行直切口，逐层切开皮肤及皮下，分离显露颅骨，采用自停颅钻(使用细钻头，直径约0.5 cm)，在颅骨上钻骨孔一个，颅骨内板仅钻开约0.5 cm，以电刀轻轻“点开”硬脑膜，仅达到分流管可进入小脑膜切口为最佳，避免出血进入硬脑膜下。使用美国美敦力公司生产的单向抗虹吸分流管，一般常规选用中压分流管。将脑室端分流管平行矢状线对双侧外耳道假想联线穿刺，进入脑内约5~6 cm，即有突破感并可见脑脊液涌出，分流管接分流阀并缝线固定于头皮下。取矢状线上、冠状缝体表投影后2 cm处为矢状窦穿刺点。沿正中矢状线方向，行头皮纵行直切口2.5 cm，切口与额部切口前后平行，使用自停颅钻(细钻头)于颅骨钻孔一个，使颅骨内板钻开0.5 cm,显露矢状窦，以1 ml注射器针头试穿回吸有静脉血，明确矢状窦后，额部及中线部两切口间头皮下做隧道，分流管矢状窦端接于分流阀上并由隧道内引出，长度约15 cm (一般为超过矢状窦穿刺点至窦汇的距离)。以尖刀轻轻切开窦壁约0.2 cm，窦壁切口不能大于分流管外径，可见静脉血涌出，迅速置入分流管矢状窦端，由于切口小，依靠矢状窦壁张力可自行止血，无需缝合，以明胶海绵填塞于骨孔内，棉片轻压止血可靠，按压分流阀通畅，头皮两切口分别逐层缝合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 脑积水多有脑外伤,脑出血或炎症、肿瘤等病因导致脑脊液循环受阻，颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐等症状，加之社会、家庭、经济等方面的压力，患者常有担心手术会出现意外、致残等心理活动。护士要针对性地进行交流，在术前准备中做好耐心解释工作，操作熟练、规范，给患者以信任感。对担心手术失败者要介绍手术原理、方法，手术的可靠性、安全性及对同类手术患者的信息介绍，以稳定患者的情绪，取得手术配全。
2.1.2 了解患者全身情况 术前检查血、二便常规、肝功能及心、肺情况并行颅脑CT检查。
2.1.3 严格皮肤准备 剃头勿划破皮肤。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征变化 监测体温、脉搏、呼吸及血压，每2 h/次，平稳后改为6~8 h监测1次并记录。持续氧气吸入，氧流量2~3L/min，至完全清醒，生命体征正常。
2.2.2 术后体位 术后去枕平卧4~6 h，清醒后可取半坐位、坐位并观察不同体位时患者的一般情况。
2.2.3 切口情况的观察 观察手术切口有无渗血渗液，并观察患者有无恶心、呕吐等症状。并做好心理护理。
2.2.4 按时按压阀门 术后防止引流管阻塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1~3 d，每天按压阀门1~3次，每次15下左右，防止分流管堵塞，注意用力要均匀。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 感染 感染将直接导致手术失败［2］。围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁，每日通风2~3次。保持刀口敷料及床单的整洁干燥，如有渗液要及时更换，并严格无菌操作。注意体温变化，若体温>40℃，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养，根据培养结果选用抗生素。观察有无脑室炎、脑膜炎等颅内感染情况，观察有无静脉窦血栓的发生。
2.3.2 引流过度 观察患者有无头痛、恶心坐起时加重等 低颅压表现，重的可引起硬膜下积液或慢性硬膜下血肿。根据患者情况调整合适体位。
2.3.3 引流管堵塞 表现为原有症状不改善或加重，按压阀门后不复原，复查颅脑CT示:脑室改变不明显，多需要手术重新调整分流管［3］。
2.4 出院指导
2.4.1 相对心理疏导 鼓励患者以健康心态面对社会。
2.4.2 压阀门 出现头痛、头晕等症状，可试行按压阀门，若不缓解应及时复诊。
2.4.3 定期复查 出院后半年内每月随诊1次，半年后可2~3个月复诊1次，1年后可每年复诊2~3次。
3 讨论
脑积水临床上手术方式很多，最常采用的是脑室-腹腔分流术。但此种手术操作复杂，引入腹腔端的分流管时需行腹部切口，费时且创伤大，分流管在体内的行程较长，容易屈曲打折阻塞及并发皮下软组织感染等，并且分流管容易被腹腔内的大网膜包裹，造成分流管梗阻，以及异物刺激并发肠粘连，梗阻等，造成分流手术失败。临床研究表明，将脑脊液引入心血管系统是最符合生理的，也是治疗方法中效果最佳的一种［4］。微创手术切口小，损伤轻，恢复快［5］。较传统手术更具优势。在临床护理工作中，要求护士应严格无菌操作，同时具有敏锐的观察能力。早期对患者进行预防性护理，术前正确的心理疏导，术后密切观察颅内压变化，保持分流管通畅及伤口清洁干燥，是防止并发症发生的重要措施。由于患者终身带管，故出院时应指导患者正确定期按压分流泵，以保持分流通畅。身体转到动时不可用力过猛，防止分流管断裂，加强自我保护。
参 考 文 献
［1］ 姚长义.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析.中华神经外科杂志，1999，15(2):119.
［2］ 李学增.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1987:76.
［3］ 张瑞卿，张卫宁.脑积水分流术后并发症的观察和护理.中华护理杂志，1997，32(12)：594-695.
［4］ 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社,2000:811-813.
［5］ 林力，池少勇.腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术3例报告.中外健康文摘：医药月刊，2007，4(11)：170-171.
