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[摘要] 目的:研究腹腔镜下全子宫切除术的安全性及临床应用价值。方法:将2009年1～12月进行的腹腔镜全子宫切除术56例与同期随机抽取的开腹全子宫切除术56例进行对比研究,比较两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术后排气时间、术后住院日及术后病率等方面相比,差异无统计学意义。结果:腹腔镜下全子宫切除术与传统经腹全子宫切除术手术时间上相比,差异无统计学意义(P>0.05),但两组在术中出血量、术中术后并发症、术后排气时间、术后住院日及术后病率等方面相比,差异有统计学意义。结论:腹腔镜下全子宫切除术出血少、术后恢复快、并发症少,适于临床广泛应用。
[关键词] 腹腔镜;全子宫切除术
[中图分类号] R711.74 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-032-02
Clinical analysis of 56 cases on panhysterectomy under laparoscope
WANG Yifeng,WANG Huabin,YAN Qiuying
(Obstetrics and Gynecology,the Center Hospital of Panzhihua,Panzhihua617067, China)
[Abstract] Objective: To study the security and clinical value of panhysterectomy under laparoscope. Methods: 56 patients who were received panhysterectomy under laparoscope from Jan. to Dec. in 2009,contrasted with 56 cases laparohysterectomy in the corresponding time period. Parameters included operation time,bleeding volume,complications in operation and postoperation,venting time,time of hospitalization after operation were analyzed. Results: Operation time in both groups was similar,but in bleeding volume,complications in operation and postoperation,venting time,time of hospitalization after operation were significant difference. Conclusion: Panhysterectomy under laparoscope is an operation with less bleeding,quickly postoperative recovery and less complications,It is worth generalizing.
[Key words] Laparoscope;Panhysterectomy
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤[1],随着医学科学技术的迅速发展,微创手术越来越深入人心,深受广大患者及医务人员的欢迎,并有逐渐取代传统手术的趋势。现将本院2009年1～12月进行的56例腹腔镜下全子宫切除术(LTH)结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1～12月本院共完成腹腔镜下子宫全切术56例(腹腔镜组)与随机抽取的同期开腹全子宫切除术56例(开腹组)进行对比研究。两组患者均已完成生育,无严重内、外科并发症,子宫大小均在孕14周以内,腹腔镜组年龄为36～61岁,开腹组年龄为35～63岁,两组的一般资料比较见表1。可见两组患者在年龄、子宫大小、盆腔手术史以及疾病的种类上相比,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备两组术前均常规行B超、心电图、胸透、血尿常规、凝血功能检查、输血前九项以及肝肾功能检查,并行宫颈液基细胞学检查或分段诊刮,排除宫颈和子宫内膜恶性病变。术前2～3 d予阴道准备,即每日2次碘伏擦洗阴道后上甲硝唑粉0.2 g,术前备皮,清洁脐部,术前晚进半流质饮食。术前1 d下午6～7点及术晨5～6点予磷酸钠盐口服液(辉灵)45 ml+温或凉开水800～1 000 ml稀释后口服,不需灌肠。
1.2.2 手术方法①腹腔镜组:采用全麻,膀胱截石位,头低臀高15°～30°,气腹行成后经脐孔下缘穿刺10 mm Trocar(套管穿刺针),置入腹腔镜,探查腹盆腔,在腹腔镜监视下,经右下腹麦氏点无血管区及耻骨联合与髂前上棘连线附近无血管区位置各穿刺5 mm Trocar,左下腹髂前上棘与脐孔连线外上1/3无血管区穿刺10mm Trocar,经阴道暴露子宫颈,上杯状举宫器,操纵子宫以利手术。用美国威利公司生产的结扎速血管闭合系统(Ligasure)切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带(如行附件切除,则同法切断骨盆漏斗韧带),用单极电钩切开两侧阔韧带前、后叶及膀胱子宫腹膜反折,下推膀胱,进一步分离宫旁组织,暴露子宫血管,用Ligasure紧靠子宫峡部切断子宫血管,遗留的较小血管及出血点可用单极电凝处理,Ligasure切断双侧子宫主、骶韧带。杯状举宫器充分上举子宫,暴露阴道穹隆,用单极电钩沿阴道穹隆环切阴道,完整切除子宫,经阴道取出。将纱布放入乳胶手套置入阴道内,以维持气腹压力,在腹腔镜下,以1号可吸收线连续缝合阴道残端。缝合时将主、骶韧带缝于阴道残端两侧角,以加强盆底支撑结构,最后用1号可吸收线连续缝合后腹膜,包埋创面。②开腹组:采用硬膜外麻醉或全麻,按常规手术方法行开腹全子宫切除术[2]。
1.2.3 术后处理两组均常规使用抗生素预防感染并留置尿管。
1.3 观察项目
手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术后排气时间、术后住院日及术后病率(术后1～10 d内,间隔24 h以上2次体温超过38℃者)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。
2 结果
腹腔镜组无一例中转开腹,术中发生膀胱全层损伤1例,行镜下缝合修补,术后保留尿管7 d,痊愈出院。术后阴道残端息肉1例。而开腹组,术中亦有1例发生膀胱全层损伤,术后发生阴道残端息肉3例,腹壁切口脂肪液化5例。腹腔镜组手术时间较开腹组略长,但差异无统计学意义(P>0.05),两组在术中出血量、术中术后并发症、术后排气时间、术后住院日及术后病率方面相比,差异存在统计学意义,腹腔镜组优于开腹组。见表2。
3 讨论
子宫切除术是妇产科最常见的手术之一。传统的子宫切除术多经腹进行,创伤大、出血多、术后并发症多、腹壁瘢痕明显。随着电子工业技术的迅速发展,20世纪90年代后腹腔技术发展较快,腹腔镜下全子宫切除术(LTH)创伤小、出血少、术后并发症少、恢复快。本研究结果显示,腹腔镜组在术中出血量、术中术后并发症、术后排气时间、术后住院日及术后病率方面均优于开腹组,这与多数文献报道一致[3-4]。究其原因,一是腹腔镜下术野良好、解剖清晰、手术创伤小,且手术均边凝边切或先凝后切,止血彻底,加之二氧化碳气腹压力对小血管、微血管的压迫作用,故术中出血量明显较开腹组少,术后病率亦明显低于开腹组。二是腹腔镜下操作避免了开腹手术纱布和术者手部对术野及肠道的频繁接触、刺激,对腹盆腔的干扰少,内环境相对稳定,对肠道功能的影响较小,故术后粘连少,肠道功能恢复较快,排气时间腹腔镜组明显早于开腹组。三是腹腔镜通过操作孔进腹操作,最大孔径仅10 mm,避免了传统开腹手术腹壁的巨大切口,尤其腹壁肥厚者,明显减少了腹壁切口脂肪液化的发生。
腹腔镜下手术技巧、手术人员的配合及器械的性能是影响手术时间的主要因素,手术技巧、熟练程度及手术人员互相的配合都需要长期的实践,反复的合作才能达到一定的水平。腹腔镜手术是近几年才开展起来的,操作的熟练程度及人员之间的配合不如传统开腹手术,加之器械时有故障,故手术时间腹腔镜组略长于开腹组(P>0.05)。相信随着手术的增多、经验的积累及仪器设备的不断优化,手术时间必将会大大地缩短。
笔者的体会:腹腔镜下全子宫切除术的关键是处理子宫动脉及环切阴道。处理子宫动脉的方法很多,如缝扎、钛夹钳夹、电凝、超声刀等。笔者采用Ligasure电凝切割一步完成,止血效果确切、安全、方便、省时,遗留的较小血管及出血点可用单极电凝处理。对于环切阴道,笔者采用杯状举宫器,杯状举宫器之杯口紧扣宫颈,将阴道穹隆顶端撑起,它除了可操纵子宫、暴露术野、利于手术外,最大的优点是将穹隆顶端撑起,充分显露穹隆的边界,同时使输尿管、膀胱、直肠远离宫旁组织,便于环切阴道,切除子宫,减少术中并发症的发生。
目前腹腔镜子宫切除术的术式大致有4种[5]:①腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH);②腹腔镜次全子宫切除术(LSH);③腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH);④腹腔镜全子宫切除术(LTH)。根据患者的年龄、职业、生育要求、子宫大小、宫颈情况、阴道情况、疾病诊断及随访条件等综合考虑术式的选择。对于年龄≥50岁或子宫腺肌病痛经明显或存在宫颈病变(重度宫颈糜烂、CINⅠ～Ⅲ)或复杂型子宫内膜增生等,笔者倾向选择LTH。
综上所述,腹腔镜子宫切除术创伤小、出血少、术中术后并发症少、术后恢复快,值得临床广泛应用。
[参考文献]
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[3]陈淑琴,姚书忠,牛刚,等.216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察[J].中国内镜杂志,2007,13(12):1271-1275.
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[5]刘彦.实用妇科腹腔手术学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:153-168.
(收稿日期:2010-03-16)
