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关键词：干燥综合征；曾升平；名医经验 中图分类号：R59 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）08-0006-03 曾升平主任医师是四川省名老中医，四川省中西医结合学会风湿免疫病专业委会主任委员。曾老师致力于中医药免疫调节及其临床应用研究，经验丰富，笔者有幸至曾老师门诊聆听教诲，受益匪浅，现将老师治疗干燥综合征的经验介绍如下。
1 病因病机
传统中医学无干燥综合征这一病名，但根据其口干、眼干等症状，可将本病归于燥证范畴。曾老师认为正气不足是本病发生的内在原因，主要与肺、脾、肝三脏亏虚有关。肺主水津输布，脾主水湿运化，肝主疏泄，三脏功能不足，均会直接造成津液分泌减少。另一方面，由于脾虚，运化水湿的能力降低，机体摄入的水液和精微物质无法吸收转输，容易停聚形成痰湿；又由于肝失疏泄，气血津液循行不畅，容易形成瘀血。痰湿、瘀血作为内生之邪，反过来阻滞气机，影响气血津液循行，且痰瘀胶结日久，郁而化热，灼伤津液，都会使津液分泌进一步减少。
2 辨证分型
曾老师根据患者所处病程不同阶段的临床表现，将本病分为3种常见证型：痰湿阻滞证，瘀血痹阻证，痰瘀互结证。（1）痰湿阻滞证：大部分患者，发病之初多属于此种类型，症见口干而不多饮，或口干喜热饮，眼睛干涩，食欲不佳，舌质淡红，有齿痕，苔白腻，脉沉滑。（2）瘀血痹阻证：此种证型常见于兼有关节不适的患者，瘀血阻于经脉，脉络不通，不通则痛，证见口干，眼涩，关节疼痛不适，女性患者兼有月经不畅，颜色暗，血块多等症状，舌质暗红，有瘀点，苔腻，脉涩。（3）痰瘀互结证：此种证型常见于本病后期，痰瘀胶结，郁而化热，灼伤阴液，症见：口干痛，眼睛涩痛，关节痛而无力，舌质暗红，干裂，无苔，脉沉细。
3 治疗重在扶正祛邪
干燥综合征属于正虚邪实疾患，故扶正祛邪为基本治疗原则。老师认为扶正的目的是为了祛邪，祛邪才是治疗本病的第一要务。上述各型患者，虽然治疗各有侧重，但祛邪治疗都要注意抓住两个重点环节：一是治痰。痰湿在本病发展变化过程中起着至关重要的作用。它既是津液运行障碍的病理产物，又是加重本病进一步损害的物质基础。所以，祛痰除湿应贯穿于治疗始终。部分患者，舌苔已经完全剥脱，舌面光红无苔，看似一派阴伤之象。常被误认为是阴虚内热，投予六味地黄丸治疗，其实是错误的。此时仍应以祛痰为先导，酌加养阴生津药物。此时养阴药物的使用，切忌滋腻，以防滋腻碍脾，加重痰湿。当以质轻润泽之品，少少与之。许多患者刚就诊时，往往咽干无痰，反而在应用祛痰除湿治疗使病情减轻的同时，出现痰量增多现象。这既是治疗祛邪外出的佳兆，也是本病因于痰湿内阻的明证。二是治瘀。瘀血不仅仅是当本病发展到一定程度才出现的，其实瘀血在发病之初便已存在，并对痰湿的形成和发展，起助推作用。其一是血脉不通，津液运行不畅，便容易停聚形成痰湿；其二是痰瘀互结，胶着难化，疾病难愈；其三是瘀血内阻，津液分泌减少，痰湿等病理产物难以排出。所以活血化瘀不可或缺。
扶正治疗的重点在于温阳益气，佐以生津养血。因痰湿、瘀血为阴邪，非温不化，故而温阳益气正中病机。生津养血的目的在于适当补充阴液耗损，减轻患者症状，为进一步祛邪准备条件，当酌情使用。扶正治疗还应包括调理肺、脾、肝3脏的功能。肺为娇脏，位处人体上焦，当选用质轻气薄的药物，助其恢复通调水道的功能；脾喜燥恶湿，痰湿困脾会阻碍其运化水液和精微物质的功能，当以健脾利湿等药物缓缓调理，不可过于温燥；肝喜条达，可根据临床表现适量选用养阴柔肝及行气疏肝药物，但不可过于辛香走窜。笔者发现，本病患者多会出现胆汁淤积症状，所以疏肝不仅有利于恢复气血津液的循行，而且能够促进痰湿的排出。
4 典型病例
4.1 病历摘要 患者罗某，女，50岁，因口干、眼干1 a，咳嗽、咯痰0.5 a，加重伴心累、心慌1月就诊。1年前，患者无明显诱因出现口、眼干燥症状，经某医院确诊为干燥综合征，给予糖皮质激素等治疗。半年前，患者出现咳嗽，咯痰，痰粘稠难咯，该院诊断为干燥综合征伴肺纤维化，继续予以糖皮质激素等药物治疗。但病情一再反复发生。1月前，患者口干、眼干、咳嗽、咯痰等症状加剧，并伴心累、心慌症状。神疲乏力，食欲差，睡眠尚可，小便正常，大便稀溏。舌质紫暗，苔白腻，脉沉细涩。辅助检查：免疫检查示SSA（+++），SSB（++），ANA（+）1：100；胸部X线示：双肺纹理增粗，双下肺见纤维条索影及点片状阴影，提示双肺纤维化伴感染。为求中医治疗，遂至老师处就诊。
4.2 辨证分析 患者此次就诊以咳嗽，咯痰为突出症状，但这是在干燥综合征这一原发疾病的基础上发生的，而干燥综合征的病理基础是痰湿、瘀血，所以应当首先考虑痰瘀阻肺的诊断。求证于患者舌象，其舌质紫暗，苔白腻，正与痰瘀吻合。故此诊断亦当可确定。
引起咳嗽、咯痰的原因很多，但最常见的原因是外感。患者此次发作是否兼有外感，或由外感引发，也应加以考虑。一般外感诸邪，当见右寸脉浮，即邪正交争于表之象。现患者脉象沉细，有两种可能，其一是本无外感，咳嗽全由痰瘀阻肺引起；其二是咳嗽在痰瘀阻肺基础上由外感病邪引发，但正虚邪陷，已无邪正交争于表之象。结合胸部X线检查所示双肺纤维化伴感染，患者当属于后一种情况。
咳嗽、痰粘难咯症状之见于干燥综合征患者比较普遍。这是由于许多细小分泌腺管及其供血小血管被痰瘀堵塞，津液分泌减少，而使呼吸道管腔内的痰湿分泌物缺乏水津的润泽，所以变得粘稠，难以咯出。
患者症见心慌，心累，大便稀溏，脉沉，均属阳气不足的表现。
综合以上分析，本例患者的治疗当扶正祛邪，并以祛邪为主。祛邪的重点是祛痰除湿，活血化瘀。扶正的重点是温阳益气。患者此时虽有外邪侵入，但因正气太虚，暂无祛邪出表的条件，故不宜使用发散走表之剂徒伤正气。宜酌情加入清热化痰、清热利湿的药物，一方面防治外侵入里之邪与内生痰湿、瘀血结合，郁而化热；另一方面也给处于离解游移状态的病邪以外排的出路。
4.3 处方用药 处方：升麻10 g，黄芪60 g，生白术15 g，大枣30 g，丹参30 g，当归10 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，五味子10 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，瓜蒌皮30 g，枳壳30 g，炒莱菔子15 g，白茅根30 g，车前草15 g，萆�30 g，土茯苓30 g，甘草10 g。1日1剂，分3次温服。方解：升麻配黄芪、生白术、大枣升阳益气；丹参、当归、桃仁、牡丹皮、赤芍活血化瘀；五味子敛肺生津；黄芩、鱼腥草清热解毒；瓜蒌皮、枳壳、炒莱菔子宽胸理气，清肺化痰；白茅根、车前草、萆�、土茯苓清热利湿；甘草调和诸药。
4.4 复诊情况 上述治疗7 d后，患者诉服药后大便次数增多；口干、眼干症状减轻；已无心累、心慌等不适症状；仍咳嗽，痰多且黄稠。脉沉细，舌质紫暗，苔腻。中药治法同前，处方去瓜蒌皮、牡丹皮、生白术、萆�、五味子、土茯苓，加炒白术30 g，党参30 g，冬瓜仁20 g，杏仁10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g。经上阶段治疗后，患者痰量增多且显黄稠，说明此为肺中积痰外出之象，祛痰治疗方向正确，故加冬瓜仁、杏仁、茯苓、法半夏、薏苡仁以加大祛痰、化痰的力度。大便次数增多，虽有导痰下行的作用，但考虑患者身体虚弱，不宜泻下太过，故减去瓜蒌皮。另牡丹皮、生白术、萆�、土茯苓诸药药性偏凉，下行力大，也暂减去。而加炒白术、党参增强益气上行排痰的力量。患者口干、眼干、心累、心慌等症状已减轻，故减去五味子的收敛作用，以利排痰。
经过前后半个多月的治疗，患者咳嗽、痰粘症状明显减轻，复查胸部X线片示感染灶已吸收。患者感染征象消失，故去黄芩、鱼腥草等清热解毒的药物，继续化痰祛湿，活血化瘀，升阳益气治疗。至目前为止，患者服中药1 a有余，口眼干燥等症状较前已经明显好转。
5 体会
干燥综合征患者正气虚损严重，常易出现虚不受补及药过病所的情况，因此用药极须谨慎，宜求缓求稳，勤观察用药后的各种反应，核查自己的辨证认识及诊疗思路是否正确，切不可急于求成。
（收稿日期：2011-01-19）
