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【摘要】目的:比较PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价。方法:68例骨折患者中,33例使用闭合复位PFNA固定,35例使用DHS固定,并对手术资料、术后并发症和髋关节功能进行临床随访分析。结果:PFNA组的手术操作时间、术中出血量等较HDS组小,但骨折愈合时间无显著的差异,HDS组1例出现轻度髋内翻,2例出现股骨干骨折。结论:PFNA具有操作简便、手术时间短、出血量少的特点,尤其是并存骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者理想的治疗方法。�
【关键词】PFNA;DHS;粗隆间骨折;老年患者�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.109文章编号:1006-1959(2010)-08-2088-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一,因老年人常合并许多内科疾病,并老年骨质疏松等,治疗的关键是能使患者早期离床活动,恢复生活能力��[1]�,随着外科手术技术的提高和内植材料的改进以及相关学科的进步,国内外对股骨粗隆间骨折越来越趋向于早期手术治疗,以减少老年病人卧床时间,早期功能锻炼,减少并发症,减低死亡率。我院自2007年7月～2009年10月收治的60岁以上且获得6～18个月随访的采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折患者33例进行疗效分析,并与同期应用动力髋螺钉(Dynamic hip screw,DHS)治疗35例老年股骨粗隆间骨折的病例资料进行对比,现报道如下。�
1.资料与方法�
1.1一般资料:选择本院2007年7月～2009年10月收治的60岁以上且获得6～18个月有效随访地68例股骨粗隆间骨折患者,其中男57例,女11例,年龄60～83岁,平均72岁。左侧30例,右侧38例。受伤原因:摔跌伤45例,交通伤及其他原因所致伤23例。骨折类型按AO分类:A1型13例,A2型44例,A3型11例。47例合并内科疾病:冠心病、高血压病、糖尿病、脑血栓后遗偏瘫、老年性痴呆症等。本组多为新鲜骨折,手术时间为伤后3～12天,平均6.8天。将两组随机分为两组:PFNA组33例与DHS组35例,两组在性别、年龄、AO分类、并发症、手术时间等均无差异。�
1.2手术方法:PFNA组:麻醉采用全麻,对于老年患者全麻是最为安全的方法,术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后,患者仰卧于骨科牵引床上,进行牵引复位,C型臂X线机透视正侧位位置满意后,在大转子顶端以上5～10cm范围内做一个3～5cm的外侧切口,肥胖患者则适当扩大切口,触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点,插入导针。沿导针充分扩髓,轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击,切忌暴力,以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度,螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分,但不要紧压股骨矩,否则不易打入。主钉位置满意后,连接侧方瞄准器,经过瞄准器插入保护套筒,然后经套筒插入股骨颈内导针,直至关节面下5mm,测深,扩外侧皮质,将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度,锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉,根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽,再次透视证实位置满意,固定牢固后,冲洗切口并逐层关闭伤口,结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。�
DHS组:手术在全麻或硬麻外麻醉下进行。患者平卧于手术床上,取患肢轻度内旋位,患侧臂部略垫高。根据X线片及骨折类型选择合适DHS螺钉长度、钢板长度。电视X线机监控下行牵引外展、内旋位闭合复位,复位满意后,牵引下维持颈干角,选择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口,在大粗隆顶点下方约2cm处用135°颈干定位器定位,选外侧皮质前后位中点,从导针孔前倾10°～15°钻入直径2.5mm的内固定导针,导针深达股骨头关节面下0.5cm,以防扩孔使导针脱出,使导针居中或偏后,再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定,防止旋转,C型臂X线机下定位,测定导针进入的深度,选取合适长短的DHS螺钉,调整三联扩孔器,沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉,螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2cm以内。拔出导针,套入适当长度的套筒钢板,用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定,最后将加压螺帽拧入加压螺钉尾孔内。术毕在C型臂机下确定DHS的合适位置。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。�
1.3术后处理:术后合理应用抗生素预防感染及重视内科疾病的治疗,常规应用抗骨质疏松药物益盖宁,应用低分子肝素钙(速避凝)预防术后下肢深静脉血栓形成。骨折位置稳定,移位不明显。术后可不做皮牵引,切口引流量0.05。�
2.2PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的术后并发症,(见表2)。�
表2PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的术后并发症对比(例,%)�
注:两组对比,术后并发症有显著性差异,P 3.3并发症的预防。髋内翻:DHS动力髋螺钉适应于顺粗隆间骨折,但逆粗隆间骨折(A3型),因动力髋螺钉不能对骨折线起到滑动加压作用,不利于骨折的稳定和愈合,应用时须慎重。对于小转子移位者,AO认为小转子的骨小梁对股骨距有一定支撑作用,同时小转子为髂腰肌的附着处,髂腰肌又是主要的屈髋肌肉,应尽可能建立股骨上端后内侧稳定,而不能只依靠动力髋螺钉维持稳定。不固定小转子将影响屈髋功能,远期将导致髋内翻畸形,因此,尽可能使小转子复位,可用一枚拉力螺钉固定。对于严重骨质疏松病例,可不用丝锥攻丝,尽可能一次性完成螺钉拧入,以免引起内固定不稳。�
股骨干骨折:除了DHS本身的设计外,应该防止医源性股骨干骨折的发生:(1)放置螺钉时应避免反复钻孔造成骨折;(2)进钉时严禁用锤子敲击;(3)对于髓腔较细的病人,充分的扩髓是必须的。�
血栓形成:骨折损伤病人,特别是髋部骨折的患者有血栓形成的倾向,国内报道在骨关节手术后深静脉血栓形成(DVT)发生率达48%～61%��[5]�。低分子肝素可有效预防髋部术后下肢深静脉血栓的发生,不会增加出血的危险性,且无需实验室监测调节使用剂量,具有良好的安全性��[6]�。�
总之,股骨粗隆间骨折常见于老年人,一般合并有一种以上内科疾病,全身状况差,耐受不了创伤大的手术方法。故治疗方法的选择必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准。作者认为PFNA与DHS相比操作简捷,出血少,并发症少,是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一,尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。
参考文献�
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