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（佛山市第一人民医院 神经外科 广东 佛山 528000）�� 【摘要】 目的:探讨持续有创颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理。方法回顾性分析2010年1月到2011年3月间我科收治的62例重型颅脑损伤术后患者资料，其中33例行有创颅内压监测随机分为治疗组，而29例未行有创颅内压监测作为对照组。术后护士根据颅内压监测调节床头高度或医师根据临床经验进行调整引流量及应用脱水剂用量乃至手术，随访3个月到9个月，根据GOS评分，比较两组患者治疗效果。结果行有创颅内压监测组死残率明显低于对照组，两组间有显著性差异(P [1]。重症颅脑外伤的病死率达30%~50%，其中颅高压是导致死亡最主要的原因，ICP监测能及时准确地反映每个瞬间颅内压变化，目前采取ICP监测来指导降颅压治疗成为金标准，并据此帮助诊断、及时判断病情、指导治疗及估计预后[2]。2010年1月~2011年3月间，我科收治的62例重度颅脑损伤患者中行术后持续有创颅内压监测患者33例，取得良好效果，现将术后护理体会分析如下。�
1临床资料�
1.1一般资料�
62例重型颅脑手术后患者，男46例，女16例，年龄12~64岁，平均35.2岁。均为GCS8分以下的重型颅脑损伤患者，且都为颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后患者，清除血肿量45~110 ml,平均60 ml。两组间年龄、性别、伤情、手术情况无明显差异，术前均排除明显心肺肾疾病。�
1.2方法�
持续颅内压监测方法包括：（1）植入法：经颅骨钻孔将微型传感器植入颅内，使传感器直接与颅内某些间隙或结构（如硬脑膜外、硬脑；膜下、蛛网膜下腔、脑室或脑实质等）接触而测压；（2）导管法：将颅腔内的脑池、脑室或腰部蛛网膜下腔放入导管，使传感器与导管连接,经由导管内的CSF与传感器接触而测压。传感器将压力信号转换成电动势，再通过外设仪器显示并记录ICP数值[3]。�
治疗组采用导管法ICP（美国公司生产的Codman单参数监护仪）监护，治疗组患者手术时即行右额前角侧脑室或行Camino脑实质内置管，用无菌纱布包好并固定在头部，置管后持续监测ICP。为了获得准确的监测数据，监测前调整记录仪与传感器零点后，患者保持平卧或抬高床头10°，零点参照点为外耳道水平[4]。监护仪每1~2 h检查监测系统的功能状态,监护时间为3~7 d，根据ICP变化情况，调节床头高度，调整引流管位置、控制引流速度及脱水剂应用。对照组：对26例重型颅脑损伤术后患者每1~2h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等生命体征，根据病情变化调整引流量及脱水剂。�
1.3ICP评定标准及疗效评价�
1.3.1评定标准（1）正常：ICP 5~15 mmHg；（2）轻度增高：ICP 15~20 mmHg；（3）中度增高：ICP 20~40 mmHg；（4）重度增高：ICP>40 mmHg。�
1.3.2疗效评价 采用国际上通用的哥拉斯预后评分（GOS）对所有患者进行预后评估[5]，分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为术后3-9个月。其中良好及轻残为预后较好；而重残、植物状态及死亡为预后不良。�
1.4统计学处理数据χ�2检验。�
2 结果 �
治疗组死亡3例，该组8例ICP 26 ~ 45 mmHg，持续5min以上，调节床头高度，应用脱水剂等降ICP治疗无效，复查CT，其中5例示颅内血肿，及时行二次手术。而3例CT检查提示弥漫性脑肿胀，未行二次手术治疗仅行加强脱水治疗。对照组死亡7例，其中6例术后出现瞳孔回缩后再次散大,意识障碍加深，复查CT，2例示颅内血肿，行二次手术，4例为脑肿胀。治疗组采用持续有创颅内压监测，根据监测结果调整引流量及脱水剂应用，其死亡率明显低于对对照组，有效率明显高于对照组（见表1）。�
表1 治疗组与对照组死亡率及有效率（%）�
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3护理�
3.1校零监测过程中，为了获得准确的监护数据，每隔1~2 h检查一次监测系统的功能状态，每次监测前均要校准“0”；监护的零点参照点一般位于外耳道水平的位置，如出现ICP持续负值或不稳定，应检查监护仪各接头是否衔接牢固，有无漏气、漏液等。�
3.2ICP的监测 持续的ICP的监测为重症颅脑外伤治疗进行了量化，从而更客观更科学地指导治疗。术后ICP升高的主要原因：开颅减压术后，脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张，脑充血导致颅内压升高；另一方面术后血肿复发，新血肿出现或脑水肿也可导致颅内压增高。两者的处理截然不同，行ICP监测可以及时检查出迟发性血肿、扩展性血肿或复发性血肿，防止一律性应用降颅内压药物，以致于降ICP不理想，延误治疗时机,影响预后。�
ICP升高时，护士必需明确区别是引流管阻塞所致，还是躁动、吸痰等外因所致或真正ICP增高。治疗组中18例轻度增高均是外因所致，及时排除相关外因后，ICP恢复正常；4例患者ICP中、重度增高，ICP平均值35mmHg。由于发现和处理及时，病人的治疗效果非常满意。ICP过低时，注意观察是否引流过度，可调节床头高度或在医生允许下适当抬高引流管的高度，防止脑疝发生。�
3.3体位护理术后如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，患者均应取头高30~45°自然体位。以利脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。术后为预防患者褥疮的发生定时给予翻身拍背，2 h/次翻身时动作应轻柔，应有人扶住头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动，切勿压着引流管及伤口。�
3.4引流管的护理（1）观察引流管是否通畅：病人呼吸时引流管内的液面是否有波动；引流量的刻度每隔一定的时间是否有所增多；（2）定时挤捏引流管：方法是双手从近端至远端挤压引流管：（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠避免牵拉引流管或使引流管扭曲。�
3.5严格无菌操作为防止引流装置的感染，脑室引流装置应始终保持无菌。每天更换伤口敷料，保持敷料清洁、干燥。更换前夹闭引流管，以防止脑脊液逆流入脑室，引起感染。�
3.6基础护理基础护理在ICP监护过程中的重要性不能忽视，如及时有效地吸除呼吸道分泌物、保证患者处于舒适的体位、注意保持大小便通畅、保持床单干燥平整，皮肤清洁无异味等。进行操作时，动作轻柔，以免引起患者烦躁。对烦躁不安的患者，予保护性约束双上肢，加床档保护防坠伤，必要时可应用镇静剂适当镇静。�
3.7 持续的ICP的监测的不足�
虽然重型颅脑损伤患者术后持续ICP监测能及时准确地反映ICP变化，可以有效指导引流量及脱水量、脱水时间，对重度颅脑损伤患者的治疗以及预后起积极作用。但是，积极有效的护理是持续颅内压监护的重要保证，其护理过程繁琐，并有时给重型颅脑损伤术后的基础护理带来不便。而持续腰大池测ICP不失为另一较好的方法[6]。但持续ICP监测提供的是患者一方面的信息，我们必需密切结合患者神志、瞳孔及生命体征的变化才能较及时准确判断病情的变化和发展，往往急需及时辅于CT检查[7]
