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【摘 要】 目的 评估老年人高血压性脑出血巨大血肿的两种治疗方法,以寻找最佳治疗方案。方法 将同期收治的老年人高血压性脑出血血肿量在60 mL以上患者随机分为2组,治疗组采用置双管冲洗,对照组采用置双管密闭引流,比较两组治疗及随访结果。结果 两组血肿残留量、拔除引流管时间及随访生存结果均有显著性差异。结论 双管冲洗法可更快而有效地清除血肿、减轻占位效应,效果优于双管密闭引流法。
【关键词】 老年人;高血压脑出血;血肿清除术
1临床资料与方法
1.1 一般资料所有入选病人均符合1995年全国第四届脑血管学术会议通过的诊断标准[1],年龄≥60岁,血肿量≥60 mL(根据多田公式计算),发病至入院时间4～12 h。入院后已昏迷或血肿破入脑室者除外。全部病例依入院时间顺序按单、双号随机分为两组,治疗组采用置双管冲洗法,对照组采用置双管密闭引流法,全部病人因出血量较大均累及基底节区、丘脑及脑叶。两组一般资料比较,无显著差异。
1.2方法所有患者均在发病24 h内手术,于急诊室备头皮,CT扫描确定靶点和穿刺部位后送往手术室。取平卧位,穿刺点局麻,经颞部钻孔,用弓形架导向水平方向穿刺。先将内径为4 mm的9侧孔引流管(顶端封闭)置于血肿基底部(第二个层面)中心,测定颅内压;再将内径为2.5 mm的9侧孔引流管(顶端封闭)同法置于血肿最大层面中心,引流出液性部分,注入尿激酶8万U,夹闭引流管复查头颅CT,穿刺成功率100%。术后引流管接三通管监测颅内压。治疗组术后第1日开始每日经双管用含尿激酶8万U的生理盐水20 mL加压冲洗、打碎并抽出血肿碎块,6 h后开放引流, 2次/d。经动态CT观察,血肿残留10 mL以下或术后7 d拔除引流管。
2结果
治疗组与对照组术后血肿残留量、拔除引流管时间、颅内压恢复正常时间及术后1年随访结果等资料比较。治疗组全部在术后7 d内拔管;对照组4例术后7 d拔管,血肿残留量分别为15 mL、12.5 mL、23 mL、26 mL,平均21.38 mL。治疗组2例于术后5、8个月死于肺炎,1例于术后3个月死于褥疮感染;对照组3例于术后4、6、9个月死于肺炎,2例于术后2、5个月死于再出血,2例于术后6、11个月死于全身衰竭。
3讨论
CT引导立体定向穿刺抽吸加尿激酶溶解脑内血肿的方法已被广泛采用。老年人由于存在不同程度的脑萎缩,颅内代偿空间较大,血肿量相等时其颅内压升高幅度和意识障碍常较中年人轻,清除少量血肿可显著降低颅内压,故幕上出血≥20 mL,小脑出血≥10 mL,除了就诊时已深昏迷或重要脏器极度衰竭者均可施行微创手术。
试验研究表明,1 cm3大小血块在1 mL含400 U尿激酶溶液中,6 h开始溶解,12 h溶解达最佳状态[2]。出血后数小时液态的出血仅占1/5,其余均已形成胶冻状凝块[3],设置一个靶点引流血肿后血肿并不立即缩小[4,5],且大多数为不规则形血肿,其形态和大小与试验模型相去甚远,尿激酶不能与血肿充分接触,从而限制了溶解速度,较大血肿术后拔除引流管时,常有少量血肿残留在脑内。我们在设置两个靶点穿刺基础上,用含有尿激酶的生理盐水冲洗血肿腔,冲洗时采用短促加压注射―抽吸方式,先慢后快,以病人不出现头痛为度,反复冲洗30 min;通过引流管侧孔喷出的毛刷状水柱将贴附在引流管四周的血块打碎,1～2 mm大小的血肿碎块和坏死脑组织可直接抽出或引出,并使血肿呈较小碎块浸泡在含尿激酶的溶液内,有效增加了尿激酶与血肿接触面积,利于血肿的软化和溶解,达到了尽早清除血肿和坏死脑组织、降低颅内压目的,避免了细胞崩解产物的毒性作用,因此远期预后较好。
两组病人术中引流不凝血15～30 mL,平均(22.3±3.1) mL,约占血肿量的20%～27.4%;而术后即刻复查CT血肿残留率为95.1%,血肿量减少5～13 mL,平均(8.3±2.15)mL,远远低于实际引流不凝血量,考虑可能是部分不凝血与血肿周围脑组织CT值比较接近,在CT片上被误认为血肿周围正常或水肿的脑组织。因此,我们认为临床医师在根据多田公式计算脑内血肿量时,应认识到计算结果仅为血肿的高密度部分,评估病情时意识状态分级和CT中线结构移位值更为客观。
治疗组1例术后第4日冲洗后1 h头痛,立即开放引流管,共引出淡红色血性液体15 mL,复查CT血肿无扩大,考虑为4.0 mm引流管周围无血肿,冲洗压力过大损伤脑组织所致。次日仅经2.5 mm引流管冲洗,未出现上述情况。两组术后颅内压无显著差异,可能与老年人颅内代偿空间较大,清除少量血肿颅内压已显著降低有关。
参考文献
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3王忠诚,主编.神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术
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5勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血
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(收稿日期:2008-07-09)
