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本文就我院近9年的新生儿中重度窒息的抢救进行回顾分析如下。 1临床资料 本组共213例,平均妊娠月龄在7～10个月,体重2.0～4.5 kg,母亲年龄在20～41岁之间。窘迫原因有:胎盘早剥28例,前置胎盘10例,妊高征53例,脐带绕颈58例,巨大胎儿25例,麻醉性镇痛药1例,头盆不称5例,脐带脱垂10例,胎粪污染23例。按Apgar评分,中度窒息78例,重度窒息135例。所有患儿均气管插管。其中生后心率小于60次/min 65例,60～100次/min 108例,大于100次/min 34例,呼吸心跳均无者6例。用药有肾上腺素、纳洛酮、地塞米松、葡萄糖、维生素C、碳酸氢钠。复苏成功201例,失败12例,复苏成功后6 d内死亡34例,其中死于呼吸系统并发症有28例,占复苏后死亡的82.4%,死于先天畸形3例,死于脑出血3例。
2体会
1)对于有胎儿宫内窘迫或难产的产妇,在胎儿将娩出时应及早通知麻醉人员以便准备好抢救物品并在产房等候,这样能争取抢救时间,早几分钟对于窘迫的胎儿至关生死。
2)复苏时,气管插管前和插管后,应对口腔、气管导管进行彻底吸引,然后再进行机械通气,尤其对误吸较重的婴儿更应如此。我院麻醉科统计复苏后6 d内死亡的34例婴儿中,死于呼吸系统并发症的28例,占82.4%,大部分并发ARDS。这部分患儿大多数是误吸较重,或气道吸引较差的婴儿,听诊时肺部有湿性 音或干湿 音,于复苏后2～18 h并发ARDS,而并发ARDS的婴儿无一例存活。所以插管前和插管后对婴儿呼吸道进行彻底吸引是预防ARDS的关键。可备大小两根吸引管,如误吸重,可用喉镜把大吸引管直接下到气管内进行吸引,在吸引过程中可让一人轻提起婴儿双足,头向下轻拍背,有利于较小气道内误吸物流入大气道内吸出,在吸引过程中可令助手按压婴儿胸廓进行人工呼吸,防止缺氧时间过长。气道吸引干净后再进行人工呼吸。近2年来,我们重视了婴儿气道的吸引,抢救了8例重度误吸婴儿,也未并发ARDS。
3)在呼吸复苏的过程中,不要忘了对循环系统的观察,否则易顾此失彼。大多数婴儿在缺氧得到改善后,循环系统状况自然也就得到改善;但对窒息较重的婴儿,在吸引或插管过程中容易发生心脏骤停,所以应注意观察,必要时,呼吸和循环复苏同步进行。
4)在复苏过程中,应注意保暖,尤其在冬秋季节,患儿体温过低,易引起呼吸循环的再度抑制。我们曾遇3例在复苏过程中婴儿体温过低,2例呼吸由规则到不规则,心率减慢,心音无力;另1例发生呼吸骤停,经保暖后好转。
5)关于呼吸兴奋药的问题:在新生儿复苏中我们极少用呼吸兴奋药,因为新生儿复苏主要纠正缺氧窒息,应用呼吸兴奋药增加全身氧耗量,在脑缺氧情况下加重脑病理损害[1]。但近2年我们对窒息的胎儿常规应用纳洛酮,因用纳洛酮能阻断体内的吗啡样受体对呼吸的抑制。我们观察了上组20例重度窒息的患儿用后较不用的呼吸恢复快10～20 min。它能迅速逆转新生儿的无呼吸状态,有利于新生儿复苏成功[2]。
6)积极建立液体通道,保证快速及时给药。对窒息的患儿处理脐带先留长些(10～15 cm),在脐静脉上扎一套管针,用无菌丝线固定,进行连续点滴,直到复苏成功后再重新处理脐带,拔下点滴。这样为新生儿复苏快速地建立了液体保障。
7)新生儿复苏时碳酸氢钠应用要慎重,因5%碳酸氢钠是高渗液,当大量快速输注时易引起新生儿颅内出血。如需用时,应用生理盐水稀释到1.4%。呼吸心跳未停止者,禁用碳酸氢钠。
参考文献
1庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.第3版.北京:
人民卫生出版社,2008:2357
2王淑贞,主编.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出
版社,1987:159
(收稿日期:2009-02-13)
