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【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672－4208(2010)16－0012－03 社区高血压细节管理，作为目前管理模式的一种补充，是上海市疾病控制中心(简称上海市疾控)主导的项目，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善，通过设立健康管理专员岗位、加强医生培训、开发疾病管理软件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定个性化的诊疗管理方案、加强双向转诊等方法，进一步提高社区高血压管理的质量、效率、效果。本社区服务中心作为干预社区，在2008年5月～2009年8月对476名高血压患者实施细节管理进行了初步探索。现报道如下。
1 细节管理的主要举措
1.1设立健康管理专员职位本干预社区设立2名健康管理专员，由有经验的综合防治科长和高血压心脑条线的成员承担。与团队成员一起负责患者的招募、随访、干预等工作，成立患者自我管理小组，为患者提供健康计划。并定期进行健康教育。
1.2重视健康管理专员和社区医生的培训把细节做好，最重要的有两点：一是认识。二是训练。针对社区不同工作人员的职能，上海市疾控对健康管理专员和社区医生合理安排形式多样的各有侧重点的业务技能培训。
1.2.1专家授课包括高血压饮食、高血压运动疗法、高血压防治进展和认识误区、吸烟与高血压、家庭自测血压和动态血压监测等内容。同时还聘请编辑部专家传授如何撰写论文，论文写作技巧等实用知识和技能的培训，鼓励社区医生在日常工作和实践中，勤于思考、努力探索，在总结社区工作经验的基础上，不断将工作中的点滴经验提炼升华，以促进细节管理的规范化和成果转化。
1.2.2榜样示范合理膳食是高血压细节管理干预活动的一大重点，为借鉴和学习，组织健康管理专员、社区医生和患者三方到石门二路社区现场观看高血压膳食健康教育示范活动。该社区健康教育科通过一年多实践，已经在社区居民中成功举办数十次高血压膳食健康教育活动，深受广大居民欢迎。老师按照一系列程序示范，首先介绍高血压营养菜谱，然后现场配料、烧的技巧、调料放置的注意点、大家品尝点评、请两名参观者上台演示其中的一道菜烧法、最后再次品尝、点评等。整个过程生动有趣。在轻松的环境中，既学习了高血压膳食健康教育的新方法，又获得了与患者互动的新技能。
1.2.3健康管理专员的特训作为一名健康管理专员，不但要自己掌握健康知识，而且要将所学知识广泛、生动、深入地传播给患者。因此。我中心先后十余次选派健康管理专员参加上海市疾控组织的培训。培训内容有血压正确测量方法、与病人沟通技巧、细节管理健康专员自我管理技能培训、演讲技巧等。同时还组织人围华东地区演讲比赛的成员和上海社区演讲比赛中获胜的成员，上台演示交流经验。通过组织健康管理专员的演讲比赛，将所学知识、技能与实践充分地结合起来。
1.3加强患者随访和干预
1.3.1患者随访高血压细节管理随访规定中危患者3个月随访1次，高危患者1个月随访1次。每次随访内容有清晨未服药的血压3次，身高、体重、腰围，服药种类、方法、剂量，服药的依从性。是否需要转诊等。
1.3.2患者干预本社区成立15个自我管理小组，各小组按照饮食、运动、吸烟、自我效能、老年人等主题组织干预活动至少3次。期间为患者发放通俗易懂的高血压健康教育宣传册5520本，如：认识高血压、高血压与饮食、高血压与肥胖、高血压与吸烟饮酒等，为高血压患者读健康教育报，结合杨浦区名医师讲团为社区居民开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病等健康讲座，共计1253人次。
1.3.3开展情况患者干预活动参与率68.96％，活动平均满意率90.68％，活动需求率90.68％，活动备案合格率100％。
1.4注重质量控制高血压管理是一个长期的过程，只有注重随访中的每个环节，才能更好地显现高血压管理效果。血压测量是高血压管理中随访医生了解患者血压控制情况最常用的手段，许多医生认为测量血压再简单不过了。往往忽视许多细节，然而“细节决定成败”。听诊器放置不当、袖带绑得太松太紧、患者体位等都会影响血压的测量值……如何做到正确测量、准确读数，是需要不断改善的环节。杨浦区疾病控制中心对每次患者随访进行血压、体重、腰围等指标的测量进行质控，以保证随访质量。上海市疾控定期反馈项目阶段中各区存在问题、如何改进、下一阶段工作安排等，组织各区疾病控制中心条线负责和健康管理专员参加细节管理项目阶段回顾会议，汇报工作进度、结果、存在问题。为各区县搭建了互相学习的平台，对项目实施中的细节进行分享、补充、完善、控制。
2 细节管理的体会
2.1加强细节管理的意义
2.1.1患者方面通过细节管理，患者获得免费体检、免费化验、听课、培训，免费咨询、健康教育等。患者近距离与医生沟通和接触的机会增多，加深了对高血压病的发病、危害等的不断深入了解，改变了不看病药房买药、不运动、饮食不合理等错误观念，促进了患者从被动加入到主动参与到细节管理中来。通过生活习惯的改善，逐步树立良好生活方式，为高血压的防治打下了坚实的基础。
2.1.2医生方面通过招募患者、体检、随访、干预等一系列活动，医生有了进一步贴近患者的机会。可以从生活和日常接触中了解患者的病痛和忧虑，增加相互理解和尊重，为建立良好的医患关系打下了基础。经过细节管理中的培训，社区医师了解高血压最新发展动态，不断提高高血压基本理论知识水平和技能，拓展了社区管理的内涵，提高了随访干预质量和科研能力，并能在社区中为患者生动地传授。
2.1.3医院方面细节管理，为医院的人才培养提供一个崭新的平台，也为考察医生的综合能力创造了机会，另一方面，为医院和居委的合作创造了更多的机会，配合更加默契。为日后的公共卫生管理提供了成熟的管道，为强化社区卫生管理工作打下了新的基础。同时。医患关系的改善，提高了医院满意度；促进了居民健康档案工作的开展。
2.2细节管理存在问题社区出于人力、经济资源的限制，健康管理专员往往是兼职而不能全脱产，因此不能很好地全身心地贯彻健康管理专员的职能。高血压细节管理中患者以老年人居多。部分反映项目中每3个月1次的问卷调查太频繁，且内容比较多，在调查中也发现患者有厌烦心态，间接影响调查效果。高血压疾病细节管理项目已经开发具备患者健康档案，小组活动，拜访提醒，消息服务，药物、行为干预计划等界面功能的软件。但随访中有些患者社区的转入、转出功能需要进一步的完善，以利于患者的管理。因此，不断完善慢病管理需要更加成熟的软件支持。患者对社区健康教育的干预活动参与率还不够高，可能是目前的干预手段还是以授课、发放宣传资料、看DVD、读报等形式为主，还不完全贴近患者的需求。
卫生部的高血压防治指南指出，高血压的防治要从大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。1年多来，社区高血压细节管理取得初步成效，患者满意度得到提高，患者能够做到主动就医，进一步发挥了医生的潜能，更为充分利用了社区资源，高血压随访效率和质量都得到进一步提高。但针对存在的问题，在今后工作中。如何充分发挥健康管理专员的职能，如何采取患者更加喜闻乐见的方式开展干预活动，还值得进一步探索。
