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口服米非司酮联合米索前列醇阴道给药用于中期引产，引产成功率高，是目前我国城乡医疗单位应用较广的安全、简便、不良反应小、引产效果好、成功率高的一种引产方法。现将我院2005年1月～2009年12月采用米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠的256例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2009年12月我院接受口服米非司酮联合米索前列醇阴道给药256例要求终止妊娠妇女，年龄16～45岁，孕周10～16周，平素月经规律、无先兆流产、死胎、胎儿畸形、子宫畸形、异位妊娠、体检无严重的心、肝、肾疾病及生殖道急慢性炎症或出血性疾病，实验室检查血、尿常规正常，临床确诊妊娠子宫大小与孕周相符，无米非司酮及前列腺素使用禁忌证。其中初孕妇134例，未产妇64例，产1次(含1次者)58例。
1.1.1 按妊娠年龄分析 妊娠年龄在16～23岁者130例(50.8％)；妊娠年龄在24～30岁者83例(32.4％)；妊娠年龄在31～35岁者70例(27.3％)；妊娠年龄在36～40岁者32例(12.5％)；妊娠年龄在36～40岁者32例(12.5％)：妊娠年龄在41～45岁者11例(4.2％)。
1.1.2 按怀孕次数分析 第1次受孕人次134例(52.3％)；第2次受孕人次78例(30～41％)；第3次受孕人次24例(9.3％)；第4次受孕人次20例(7.8％)。
1.1.3 接产次来分析 未产者(含初孕妇)共198例(77，3％)，产1次以上(含1次)者共58例(22.6％)。
1.2 药物情况 (1)药物剂型：米非司酮25mg/片，北京紫竹药业有限公司生产(批号：43030406，批准文号：国药准字00000668)，米索前列醇0.2mg/片。(2)米非司酮禁忌证：肾上腺皮质疾患、糖尿病、内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠皮肤瘙痒史、血液疾病和血栓栓塞病史等。前列腺素禁忌证：心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、低血压、哮喘、癫痫等。长期服用下列药物者：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺合成或抑制药(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥类药等禁用。
1.3 用药方法 米非司酮50mg，口服每12h1次，服药前后均禁食2h，服用2d后，加用米索前列醇0.1～0.2mg，阴道后穹窿放置，12h1次至妊娠产物排出。放置米索前列醇后住院观察，严密观察宫缩的强度及宫缩的频率，一旦发生强直性宫缩(单次宫缩超过2min)，应采取有力缓解宫缩的措施，如静脉点滴、舒喘灵口服等，防止子宫破裂发生。若放置米索前列醇后宫缩差。则据宫缩情况缩短给药时间，4～6h给药1次，直至米索前列醇量达1.8mg为止。若阴道给米索前列醇量达1.8mg，妊娠产物未排出者，为引产失败，改为钳刮术。若放置米索前列醇后妊娠产物排出者，阴道流血逐渐减少，子宫收缩好，当日行B超检查，宫内无残留物，给肌注宫缩素20U。口服益母草冲剂或胶囊即可。若放置米索前列醇后妊娠产物排除不全、流血多、子宫收缩不良，应立即B超检查。若有胎盘、胎膜残留者，为不全流产，应静脉滴宫缩素的同时进行清宫术，同时给抗生素预防感染。
1.4 疗效判定标准 完全流产：阴道放置米索前列醇后妊娠产物完全排出，B超检查宫腔内无残留物，无感染征象，给口服益母草冲剂1包，每天2次，一般无需特殊处理。不全流产：阴道放置米索前列醇后妊娠产物未能完全排出。子宫收缩不良，流血多，B超检查宫腔内见残留物，在促进宫缩的同时进行清官术，术中见残留组织，给抗生素预防感染。引产失败：若阴道放置米索前列醇量达1.8mg，妊娠产物仍未能排出者，为引产失败，改为钳刮术，术中促子宫收缩，术后给抗生素防感染。
2 结果
2.1 孕周与疗效在256例中，妊娠周数在10-11周(11周差1d)73例，完全流产率为68.4％，妊娠周数在11～12周(12周差1d)57例，完全流产率为57.4％。妊娠周数在12～14周(14周差1d)61例，完全流产率为49.1％。妊娠周数在14～16周65例，完全流产率为21.5％。由此表明。妊娠周数越小则完全流产率越高，用于早孕疗效更为显著。
2.2 妊娠产物排出时间在 256例病例中，口服米非司酮后，即首次阴道给米索前列醇后24h内排除妊娠产物者138例(53.9％)，即首次阴道给药米索前列醇后48h内排出妊娠产物这116例(45.3％)，即首次阴道给米索前列醇后48h内无流产者2例(0.8％)，用药量已达1.8mg不再追加。
2.3 出血量 在256例中，引产后阴道流血量少于月经量者36例，占14.1％，等于月经量者162例，占63.3％，超过月经量者58例，占22.6％。其中2例出血量超过200ml，立即进行清宫术及应用宫缩素治疗痊愈。阴道流血量持续时间大部分为3～10d。最长者为20d。
2.4 不良反应 256例中服药后出现恶心、呕吐26例(10.2％)；腹痛、腹泻12例(4.6％)；畏寒、发热7例(2.7％)；其他3例(1.2％)。以上不良反应发生都较轻，未作特殊处理即自行恢复正常。
3 讨论
目前利凡诺引产术是国内应用最普遍的中期引产术。为有创伤性手术(腹壁羊膜腔穿刺术)，一般用于孕周大于16周的孕妇。且易发生中引合并症。孕周小于16周。利凡诺引产不易穿刺成功。妊娠10周以后的钳刮术，风险大，极易造成严重的合并症。因此，探索药物中期引产是一个很有价值的课题。
3.1 米非司酮的药物动力学作用 米非司酮具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及脱膜变性，并导致内源性前列腺素释放，引起子宫收缩。米非司酮作用于下丘脑和垂体，促使黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产。米非司酮同时使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产。米非司酮同时作用于宫颈，使宫颈软化、扩张，利于胚胎及胎盘排出。
3.2 米索前列醇的动力学作用 米索药物吸收动力学表明，发现口服米索前列醇后血浆浓度高峰在13～60min，平均(34+17)min，2h后很快下降，以后维持低浓度。而阴道给药浓度上升缓慢，高峰在1～2h，平均为(8+27)min，下降亦缓慢，4h血药浓度为高峰时的61％，由于阴道用药不经胃肠及肝代谢，故米索前列醇阴道用药的生物利用度比口服高3倍，效果也较好。故口服米非司酮合并阴道给米索前列醇，使药物效果好，药物浓度上升慢，维持时间长，能充分发挥米索前列醇的作用，能进一步促进宫颈扩张、软化及刺激子宫收缩。促使妊娠产物排除，故两药合并使用，既能充分发挥作用，又能最大限度地减少药物的不良反应，使中期妊娠引产成功率增高。
米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，米非司酮联合阴道给米索前列醇可有效地终止中期妊娠，提高引产成功率，是目前在终止10～16周妊娠中使用方便、安全、有效、不良反应小的一种有效方法。但是，必须严格遵循药物的适应证与禁忌证，必须住院严密观察，专人守护，及时处理引产过程中出现的异常情况，避免并发症的发生。
