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【摘要】 目的 探讨B型超声监视高危疑难宫腔手术的临床体会。方法 87例在常规的宫腔手术失败后，临床诊断为高危疑难的宫腔手术，在B超声引导和监视下进行手术。结果 全部病例均一次手术成功，未发生子宫穿孔,大出血,宫腔残留等并发症，取得了满意效果。结论 应用B超监视施行高危疑难宫腔手术克服了常规宫腔操作的盲目性，提高了手术的安全性和成功率，是一种安全、简便、经济有效的方法，值得推广应用。
【关键词】 高危疑难宫腔手术；B超监视；体会
临床工作中有时会遇到疑难宫腔，如子宫畸形、孕囊位置异常、子宫肌瘤致宫腔变形、剖宫产术后与腹壁粘连的哺乳期子宫；子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术和诊断性刮宫术等造成的宫腔粘连，存在上述原因而需要进行的宫腔手术往往容易发生并发症。传统的经阴道宫腔手术，由于不能直视宫腔，全凭医生的感觉完成，存在很大的盲目性，如遇到一些复杂的情况，会使得手术困难，甚至有造成损伤的危险，成为高危疑难宫腔手术。应用B型超声可以引导宫腔器械的方向、准确定位、即时判断手术的效果，提高手术的成功率，减少手术创伤［1］。我科2008年至2010年共实施疑难宫腔手术B超监视87例，均为在常规的宫腔手术失败后，于超声引导和监视下再进行宫腔手术，全部一次成功，取得了非常满意的效果。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 在超声引导和监视下行疑难宫腔手术87例，患者年龄21~56岁。使用迈瑞DP8800超声诊断仪，选用凸阵式探头，频率2.5~3.5~5.0 MHz。方法：患者术前适度充盈膀胱，取截石位，常规消毒，先经腹部扫查子宫及双侧附件，仔细观察子宫形态、宫腔内病变部位、孕囊位置、节育器位置、子宫瘢痕情况等，以指导妇产科医生选择最理想最安全手术路径，然后在超声引导监视下行宫腔手术；引产取平卧位，先经腹扫查，选择羊水距前腹壁最近处且羊水最深处，避开胎盘、胎体、脐带进行，在超声引导监视下行穿刺及注药的全过程。羊水过少者在超声引导监视下行穿刺，先注入适量生理盐水判断穿刺针头在羊水暗区内后再注药。
1.1.1 子宫畸形的超声诊断 临床上较常见的有双子宫、双角子宫及纵膈子宫。①双子宫声像图特征［2］:在连续多个纵切面上，先后显示两个子宫。横切面扫查时，宫底部为蝶形，各见有宫腔波；下移探头至宫体部见横径较宽，有二宫腔波；再下移探头，见一哑铃状宫颈可见两宫颈管波；②双角子宫声像图特征［2］:横切面扫查，宫底平面呈显羊角形的两个子宫角，两角内含分叶状宫腔波，在膀胱内产生一“V”字形压迹，在宫体下段及宫颈多表现如正常形态。纵切面扫查，其宫体上部移行探头时如双子宫图像，但子宫颈及阴道仅有一个并无增宽现象；③纵隔子宫声像图特征［3］:子宫外形正常，但宫底横径较宽，宫底水平横切面显示宫内中部中隔，回声较肌层稍低，其两侧各有一梭形宫内膜回声。还有部分纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形。
1.1.2 其他原因疑难宫腔子宫的诊断 根据检查时显示的超声声像图特征，诊断如子宫肌瘤所致的宫腔变形、各种原因所致的宫腔粘连、剖宫产术后与腹壁粘连的子宫等。将上述检查结果报告给临床操作医生并记录。
1.2 B超监视引导下的宫腔操作 ①患者取膀胱截石位，手术医生做好术前准备工作，B超操作者用探头扫查下腹部，以清晰显示子宫腔为宜，根据就诊时B超检查的诊断，术前进行复查核实， 明确疑难宫腔的类型，重点了解宫腔形态特点。术中多取纵向扫查，根据子宫情况进行调整探头方向并连续监视。②通过实时显像监视，引导手术器械进入宫腔，并指示操作的深度、方向及屈曲度［4］，准确到达手术部位而进行手术操作，从而达到完成手术的目的。术毕对子宫进行扫查，了解手术完成的情况。
2 结果
疑难人流术37例,均为本院门诊及外院人流失败者，其中子宫畸形合并早孕6例、宫角妊娠7例、子宫过度前屈合并妊娠8例、子宫过度后屈合并妊娠16例，在超声引导和监视下进行清宫手术，均一次手术获得成功；胎物残留清宫术28例，其中过期流产15例、不全流产7例、人工流产后2例、正常产后4例，在超声监视下引导刮匙进入宫腔，达到胎物残留处，指导诊刮方向、范围、深度、直至吸尽，均一次监视下清宫干净并送病理检查；疑难取环术13例，其中绝经2年以上者3例、子宫畸形者5例、环变形伴断裂2例、环嵌顿3例，常规取环失败后在超声引导监视下，持取环器及探针探入宫腔，勾住节育环、夹住环断端，慢慢牵拉取出，均一次手术成功；引产及死胎引产羊膜腔穿刺术9例，均因胎盘位于子宫前壁、胎体紧贴子宫前壁、羊水过少等，常规穿剌注药失败后在B超引导监视下穿剌注药成功。87例均一次手术成功，术中及术后无并发症发生。
3 讨论
疑难性宫腔手术是指子宫及宫腔内存在某些病理或生理因素，致常规宫腔手术不能完成，如子宫畸形、子宫过度屈曲、孕囊位置异常、胎物残留；子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术和诊断性刮宫术等造成的宫腔粘连，上述原因均可导致宫腔手术操作困难称疑难性宫腔手术［5］。剖宫产及人流术后部分患者子宫内膜瘢痕形成，当再次妊娠时部分绒毛或蜕膜组织与子宫内膜粘连，组织机化粘连严重，术中感到钳夹时组织带动宫壁移动，常规清宫术不能刮出残留组织，超声监视下能明确胎物残留部位、范围，引导刮匙有目的、有方向地到达残留部位进行钳刮清宫，直至吸尽；子宫畸形、过度屈曲，常规人流吸管很难对准胎囊，容易漏吸，超声可测知孕囊位置，清楚监视吸管到达孕囊部位，从而保证了手术顺利进行［6］。常规的宫腔手术主要是凭医生的手感及经验来完成的，但是遇到上述情况时，手术发生困难，甚至引起手术失败及术中、术后的并发症。为了提高手术成功率，减轻患者的痛苦，我们采用B超监视下由有丰富临床经验的医生进行清宫术，可减轻患者痛苦，使手术的成功更有保障。
B超监视下进行疑难宫腔手术，能动态观察宫壁、宫腔、手术器械及操作的全过程，指导术者宫腔内操作的方向和深度，缩短手术操作时间，减少重复操作，减少损伤，克服了常规手术操作的盲目性和危险性，提高了宫腔手术的成功率［7］，作者根据临床工作体会认为：B型超声诊断仪经济实用，各大、中、小医院均已普及，用其来监视疑难宫腔手术，操作简便，安全有效，是疑难宫腔手术时不可缺少的手段，而且超声引导监视下行宫腔手术对仪器的要求并不高，一般的B型超声诊断仪即可完成，即使基层医院也能开展这项工作，容易推广。
参 考 文 献
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［4］ 胡云，王健，李静平,等.B超监视引导畸形子宫宫腔手术83例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(5)：290-291.
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