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【摘要】胫骨下1 /3螺旋形骨折合并胫骨后踝骨折较为罕见，这类特殊类型的骨折具有规律性的影像学表现和损伤机制。与常见的Pilon骨折受伤机制有明显的区别,而后踝骨折多为裂纹骨折,往往被忽略,临床中常漏诊后踝骨折,导致踝关节创伤性关节炎的发生。
【关键词】胫骨下1/3螺旋型骨折；后踝骨折
我院自2006 年3 月至2009 年3月收治胫骨下1/3骨折合并后坏骨折9例, 其中3例初诊即发现, 3例入院后术前CT检查发现后踝骨折，3例术中透视或术后摄片发现。7例均行内固定治疗，2例术后行下肢外固定治疗。现报告如下，以期引起重视，减少漏诊。
1临床资料
1.1一般资料本组9例胫骨远端闭合性骨折, 男6例, 女3例; 年龄23-42 岁, 平均33.5岁。均为胫骨下1/3 螺旋形骨折; 合并腓骨近端骨折7例, 腓骨远端骨折2例。致伤原因：骑自行车或摩托车车摔倒6例，滑倒扭伤4例，踢足球摔伤2例。
1.2治疗方法本组9例患者，其中3例初诊即发现，3例术前CT检查发现后踝骨折，3例术中透视或术后摄片发现。3采用了闭合复位髓内钉内固定术，其中2 例患者腓骨远端骨折加用钢板固定。术后1例患者X线片示胫骨骨折复位满意, 但后踝均出现裂纹骨折, 有不同程度的移位, 遂采用踝关节背伸位石膏固定，1 个月后去除固定，行踝关节功能锻炼。1 例患者术后2周复查时发现胫骨后踝明显裂纹骨折，踝关节疼痛，给予石膏固定。6例患者术前注意到踝关节隐匿骨折线,行CT检查示后踝裂纹骨折,胫骨远端采用解剖锁定钢板（AO公司产品）或Meta钛板（强生Depuy公司产品）固定，2枚螺钉同时固定了后踝骨折。
1.3随访及功能评定结果本组9例患者均获得随访,时间为3～11个月,平均5.5个月。1例石膏固定患者1个月后去除石膏固定，进行踝关节功能锻炼。另1例后踝骨折发现时间较晚(术后1个月)，踝关节创伤性关节炎发生，其余患者后踝骨折均愈合。
2讨论
2.1 受伤机制胫骨远端骨折合并后踝的隐匿性骨折较少见，其损伤机制比较特殊，踝关节骨折难以发现，漏诊率较高。胫腓骨骨折常见的损伤机制为直接暴力或间接暴力( 旋转暴力) , 直接暴力常造成胫腓骨的横断、短斜形或粉碎性骨折, 旋转暴力常造成胫腓骨的螺旋形骨折。Johner 等[1]对210 例胫骨骨折行回顾性研究, 对损伤机制及其造成的骨折类型进行了分析,其中86 例为间接损伤, 胫骨骨折均为螺旋形骨折, 腓骨骨折位于不同的水平。其损伤机制可能是运动中足部着地固定，身体由于惯性继续向前运动并向外侧旋转，旋转外力持续作用于胫骨骨干造成螺旋骨折，骨折线方向为内下到外上。而后踝骨折可能是由于以下3个原因造成的: ①下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折；②足部固定后身体由于惯性继续向前运动，与距骨发生剪切造成后踝骨折；③踝关节受到扭转应力和垂直应力的作用， 距骨向后上撞击后踝造成骨折。本组9例患者中，骑自行车或摩托车车摔倒6例，滑倒扭伤4例，踢足球摔伤2例。胫骨骨折合并后踝骨折应与pilon骨折相鉴别, 前者的损伤机制为踝关节旋前外翻时受到的间接扭转暴力, 而后者多为直接暴力作用于胫骨远端所致。
2.2 影像学特点仔细阅读本组X 线片及部分患者的CT片后发现：①单纯旋转暴力致胫骨远端螺旋形骨折时, 暴力通常沿胫骨由内向外上传导, 胫骨螺旋形骨折线多为自内向向后上；②影响腓骨时，腓骨有不同水平的骨折，腓骨骨折线多高于胫骨骨折线。但本组2例低于胫骨骨折线，考虑当胫骨骨折受到外旋的间接暴力的同时合并踝关节外翻损伤所致；③后踝均为裂纹骨折，骨折线常与胫骨纵轴平行, 故当移位较小时难以发现, 漏诊率较高。④侧位X 线片及CT片发现后踝骨折累及踝关节面可达10% ~ 50%。
2.3 后踝骨折漏诊原因由于其影像学特点决定了临床工作中容易造成后踝骨折的漏诊[2]：①对胫骨下1/ 3 螺旋形骨折合并后踝骨折的认识不够，只注意到胫骨骨折，未考虑到有合并后踝骨折的可能性，尤其存在隐性后踝骨折；②摄X 线片时只包括了膝关节而未包括踝关节；③胫骨后踝骨折X 线片正位很难看到骨折线, 而侧位片由于有腓骨的重叠, 尤其是合并腓骨远段骨折时, 更加难以分辨。
2.4 防范漏诊及治疗方法任何由于间接暴力造成的胫骨远段螺旋形骨折, 在注意胫骨骨折的同时, 应注意后踝有无骨折。
对于长骨干骨折要求恢复对位及对线, 对于关节内骨折要求完全恢复解剖关系。在治疗策略上要谨慎选择内固定物种类和方法, 以免加重损伤。如欲早期活动, 一定要固定后踝, 防止骨块移位。可采用2枚空芯加压螺钉固定, 免除石膏外固定。手术时密切注意并保护后踝, 可先行后踝内固定，防止手术操作中加重后踝骨折致其移位，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线。
参考文献
[1] Johner R, Staubli HU, Gunst M, et al. The point of view of the clinician: a prospective study of the mechanism of accidents and themorphology of tibial and fibular shaft fractures. Injury, 2000, 31( Suppl 3): 45- 49.
[2] 侯志勇, 张英泽, 潘进社, 等. 胫骨下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析. 中华创伤杂志, 2006, 22: 152-154
