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近几年,笔者借赴美国、加拿大、日本、英国、法国、德国、澳大利亚、俄罗 斯、墨西哥、西班牙、意 大利、比利时、奥地利、匈亚利、爱莎尼亚、波兰、瑞士、新加坡 、港澳等20多个国家和地区参加国际学术 会议、访问、深造和讲学的机会,参观访问了国外 的三十几所医院,了解一些有关医院管理的状况。现总结, 简介如下。
1 .组织管理
1.1 国外医院一般的组织结构
1.2 医院领导体制
西方国家多采取分权型经营管理体制。重大事情由法定代表--医院管理委员会或董事会集体讨论决定。由董事长、院长、副院长、院长助理组成决策和指挥体系执行和 管理。从有利经营、提高效率、便于管理和 增加收入出发,集中力量研究和制定经营方针。董事长、院长不陷入日常的行政管理事务,而是发挥各科室 主任的作用。各科室的日常行政 管理事务由科主任秘书承担。
东方国家多以院长为最高权力者,下设诊疗、事务等院长助理。各科室以科主任为最高 权力者。教学以 教授为最高权力者。但临床科室主任往往由教授兼任。科主任、科副主任、 主治医师、住院医师呈“△”形 比例配置。 科主任、职能科室负责人由院长任命,工资高于医护或工作人员,院长可根据工作能力 和业绩予 以罢免或提升。临床中的所有问题均解决在科室,科室不能上交,否则被认为是能 力问题,有可能因此而被 撤换。医院无分房,出差报销、补贴三事。各职能科 室负责人在院长的领导下发挥参谋助手、组织推动、联 系纽带和事务承办的作用。
1.3 医院院长的领导素质
1.3.1 西方国家要求医院院长具备:
1.3.1.1 管理才能 规划、组织、指挥、协调、信息、决策、权衡、学习、应变和人财 物的使用调配。
1.3.1.2 知识广博 ①观念知识:法律、哲学、经济学、卫生法规。②人文知识:心理 学、社会学、 教育学、人类学、精神医学、逻辑学、论理学、人才学、美学。③技术知 识:情报理论、电子计算机应用、 统计学、财务管理、基础医学、临床医学、预防医学、管 理学、现代科学方法论、医院工程技术知识、生物 医学工程学、医疗器械学。
1.3.1.3 高智能 ①感知能力:观察力、注意力、记忆力。②思维能力:分析、判断 、综合、抽象、 概括、推想、想象。③组织能力:领导、指挥、决策。④实际工作能力: 技能、表达、写作、阅读、讲演、 描述、信息、意志。⑤创造能力:发现、创见、开拓新 事物、新领域。
1.3.2 东方国家则要求医院院长具备:
1.3.2.1 管理学知识 统计学、社会学、心理学、电子学、医学生物工程学、会计学、 商品学、法律学。
1.3.2.2 医学知识 基础医学、临床医学。
1.4 继续教育和技术考核
国外很强调毕业后教育(住院医师、专科医师和继续教育)及在职培训。无论教授还是住 院医师,每年必须完成规定的继续教育时数(学分)。可以参加学术会议或听继续教育课程。同时参加一年一度的考核。
1.5 人才管理[1～5]
1.5.1 识别人才 主要看工作经验、教学能力。
1.5.2 培养人才 在职学习,出国深造。
1.5.3 使用人才 提薪提职,给科研课题。
1.5.4 人才流动 可留可去,双向选择。需在一个月以前提出中止合同。
2 .医疗管理
国外均注重服务态度和医疗质量:医疗安全管理和医疗质量标准化、数据 化管理;医疗计划的完成; 完善医院各项法规,职责分明、奖罚严明:重视急诊和康复科室 ,医教研三位一体的研究中心和社区工作; 加强质量责任制,避免任何医疗和责任事故;不 用多余的人或“后备军”。在美国,界定为医疗事故须同时具备以下二个方面因素的因果关系:一是过失,即医务 人员有“过失行 为”;二是损害,即患者有“人身损害”的后果。医疗事故的衡定标准,是 政府、卫生部门以及相关部门制 定的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,一 旦称得上 医疗事故,就要进行赔偿。赔偿有二个法理,一是公平原则,二是经济扼阻效应。法庭裁定 的赔偿金额,可由保险公司支持,医生可根据所在科室风险的 大小、专业、机率和社区环境 等决定购买保险额。如果将全科医生保险费作为100的话(指数),神经外科 最高(634),儿科最低(083)。每位患者入院时,要与医院签署知情同意书,明确患者的权利。医院建 立风险管理系统工程与培训。
3 .技术、质量管理
3.1 技术管理
技术管理旨是在发挥医疗技术作用,提高医护质量和业务技术水平,协调各科室间的协 作,以适应现代 化建设和病人的需要。包括医疗、护理、医技技术常规、要求、制度和标准化的制定与评估,医护人员培训 、组织科学研究。国外已将技术管理作为法规来执行。采用 、检查、手术、住院要经病人同意;并有控告医 护、医院(服务、医疗、用药、环境、饮用 水、伙食等)的权利。
3.2 医院卫生学管理
医院卫生学管理包括建筑卫生、卫生工程、消毒隔离、传染病、射线、环境卫生、营养 卫生、劳保等内 容。国外病床上的用品是一天一换的,污物进行无害化处理,所有物品进行预防性消毒,病 房保持一定的温 度、湿度、通风和紫外线消毒,卫生间要达标;注射器、输液器、餐具均为 一次性使用;病人出院后,连同 病床一起全部消毒处理;医护人员的工作服定期更换,以防 院内感染的发生。病房的墙壁不都是传统的白色。病房自然采光或人工光源。噪音低于38分 贝,环境和病室要绿化美化。
3.3 科研管理
科研工作是医院水平的重要标志之一,是检验领导能力的标准之一,是医疗质量的标尺 ,是先进与落后 的分水岭。国外的医院都非常重视科研工作,资金投入也很多,几乎每个科 室都有科研课题,有的科室有自 己的实验室。由科主任负责申报院、州(县)、国家或国际级 的科研项目计划,也由科主任施实和管理。课题 突出本科、本院有独特技能和在国内外有声 望或权威性的项目。科主任有权批准和拨经费给科室级的科研项 目。通过科研达到提高医疗 水平,发展医学科学,培养人才,提高素质的目的。大学医学院和医院都为有突 出成绩的院 、科成立研究所、研究室或研究组。医院为科研人员提供实验设备、场地、时间、经费和条 件; 为确有专长的教授配备助手;获科研成果的给予重奖;支持到国内或国际会议上交流和 发表学术论术,也邀 请国外具有专长或著名的专家、教授报告、讲学,以开阔眼界、扩展思 路,从而提高科研和业务水平。
3,4 质量管理
质量管理是医院管理的核心,而全面质量管理是质量管理较为先进的手段,常通过质量 检验和统计检验的方法进行,包括医疗质量、工作质量、质量标准化管理、统计指标质量评 价、计划诊疗质 量管理、病种质量目标管理、预防缺陷质量管理、病例质量评价、医学检验 质量控制等。在美国,有全国性医院专业标准评审组织(Patient Statistical Report Organization Systems,PSROS), 按标准对医院的工作进行检查,不符合的要追究医生或医院的责任,进 行处罚。有的采取问卷的方式,由医 护人员和病人回答“是”或“否”,以得分多少来评价 医院的服务质量、门诊管理质量、病房管理质量及医 院质量。日本的医院多由科主任负责, 通过病例审定、病例讨论会、病理讨论会等进行判断和评价。
4 .信息管理
4.1 医院信息管理
信息是了解院内外新科技、新动向、新成就的情报、策略、规章、计划、文件、数据、 标准、报告等医 疗管理的现代科学技术。掌握、流通、判断和处理信息是领导者能力的组成 部分。医院有医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS)。院内信息的获得需要 领导者善于观察、思维灵敏和注意反馈信息。 院外信息需注意从报道、图书、杂志、声像、 资料、专利文献、咨询学术会议及“智囊团”等机构获得。掌 握信息可以为医院规划和决策 提供依据,为组织和检查工作提供方法,为管理提供有效的质控工具,为在繁 杂的工作中提 供中心工作和目标。信息处理需要求新、求速、求精、求异;及时、准确、适用、通畅、全面、 完整。
4.2 病案管理
国外的病案多属表格式,每份病案都是很厚的一本。同时使用缩微和电子计算机程序。 制定决策、医院 科学管理、医疗质量、医护人员专业知识水平、教学质量、医师培训、科学 研究、动态分析、信息资料、医 院统计、疾病防治、医学进步、司法鉴定等均需要病案的资 料。在西方国家,病案管理早已成为一门专业, 各州、市都有病案管理学校或病案技术学校 ,病案管理员要上4年专业大学,毕业后通过考试才能得到“注册 病案管理员(Registrated Record Assesment, RRA)”证书,方可从事病案管理工作。病案管理人员按病床数 的5～10% 左右配备。日本的病案管理人员也是必须通过专业训练的。我国病案管理人员的编制标准为 2%,但 往往也达不到,加上人工编号管理,工作量很大;有的大量病案无处可存,成为负担 ,只好毁之一炬,实是 可惜。
4,3 图书、文献、图表、声像管理
国书管理是医院管理水平、医疗水平、教学水平、科研水平的标志之一,可以起到提供 情报、提高知识 水平和技术素质、参考咨询、积累经验、互通有无的作用。国外国书馆的建 筑非常美观,有的成为医院标志 性的建筑。图书馆全天开放,随时借阅或提取文件。馆内有 食品、饮料供应;中央空调保持18～25度的室温; 图书、杂志齐全。
5 .设备、建筑、财务管理
5.1 设备管理
随着医学的进展、科学的进步、国外的医院仪器设备不断更新,增加了生物、物理、化学、免疫同位素、 摄影、电子、超声、放射、核物理、磁学、光学、声学、电子计算机等技 术在医疗领域的应用。从局部到整 体、从病理到生化、从定性到定量、从有创到无创,形成 了现代化的格局,医院的医、教、研水平有很大提 高。然而,现代化仪器的精密度高,价格 昂贵,安放条件严格、维修复杂,所以,管好仪器,维护其最佳技 术状态,更好地发挥效能 ,满足临床和科研需要就成为医院管理的重要课题之一。西方国家和日本在设备管 理方面已 经发展成为一门新兴的科学,称“设备综合管理学”或“设备综合工程学”(Terotechnolog y)。 其特点是:①最低价值的最高效益,包括购置、维修及寿命周期费。②多学科综合: 一是机械、电子、电气、 化学、环保、安全技术等各专门科技的综合。二是技术、管理、财 务、经济等的综合。三是动用经营管理 (IE)、运筹学(OR)、质量控制(QC)、价值分析(VA) 等 管理方法。③提高设备的可靠性和维修性,减少设备故 障时间,达到“无维修设计”的理 想目标。④信息反馈,使用过程中的缺陷、易损易耗部件、反复修理部位 、安装不便等。 对技术、需求、维修、应用、程序、训练、资金和技术更新进行评价,为研制下一代产品提 供方案。在美国,凡300张病床以上规模的医院,必须有一名生物医学工程师。大、中型医 院设立生物医学工 程部、电气委员会、临床工程部等组织,负责对医疗设备的维修管理,授 予仪器选购、安装、验收、保养、 检查、校正、维修、培训操作人员、指令停机等权力。 国外医院施行生产维修制度(Productive Maintenance PM),即对重点设备做到预防性 维修,非重点设备坏了再修。添写维修和使用情况表格或档案卡,进行标准修 理、定期修理 和检查后修理工作。对水、电、热、运输、通讯设备等后勤管理也有专人负责。除重大事件 或 自然灾害外,没有停水、停电事情发生。国外医院的通讯设备是先进的,院内设有无线电 传呼系统。在30～ 50公里范围内可随时传呼到医生,病人可以在床头与护士对话。床前有伸 手即得按钮,只要按下按钮,通讯 中心(CHSS)控制盘上即刻显示出病人和护士的位置,马上 会有护士到达病床前。
5,2 建筑管理
国外对医院的选址、布局、交通、出入口、急诊室、候诊室、诊室、药房、病房、通风 、采光、排水, 病床、环境、清洁卫生、电梯、楼梯、浴室、厕所、车位等都有较高的要求 。医院的建筑必须有益于医疗、 管理现代化。 国外医院的建筑很注重选址,符合方便就医、垂直交通、环境优美、病室家庭化和卫生 学管理 的要求。医院均建有急诊科或急救中心,在救护途中,即用无线电话与有关科室取得 了联系,特殊病房会及 时做好准备,车、飞机一到就投入抢救。医院的建筑依据分科细、专 业多、器械先进而向通用性、灵活性、 实用性、家庭化、小病室、大空间、机械化、自动化 、电气化、通讯化、监护化和设备层方向发展。
5,3 财务管理
国外绝大多数本国国民都加入了医 疗保险。尽管在我们看来国外医疗费用支出的金额十分惊人,但病人 的个人负担并不很重。 在美国,通过医院审计手册检查医院的财务报表,医院采用企业会计制度核算折旧和 收支结 余。日本规定医院按照企业方式换算资产、负债、费用及损益。
6 .我国医院管理现状与展望
我国的医院管理,从宏观分为营利性和非营利性二种。这种分法也在与国 际“接轨”。我国的营利性医 院相等于国外的私人医院,我国的非营利性医院相等于国外的 国立、州立或政府的医院。由于我国的医疗保 障制度和体系与国外不同,所以,总体上非营 利性医院占主体,无论从医疗设备、软硬件建设、规模都明显 地好于或高于营利性医院,在 百姓心目中的地位也占有绝对优势。国外与我国国情恰恰相反,一般而言,私 人医院的设备 、软硬件建设、医疗环境、服务质量都好于州立或国立的医院,保险公司支付的金额较少。而州立或国立的医院保险公司支付的金额较大,几乎个人无所支出,但其他方面都比私人医 院差。我国公费 医疗改革是向新加坡学习的,新加坡医院的管理模式也值得我们借鉴。新加 坡有一所规模大、条件好的私人 医院--伊丽莎白医院,在该院医疗的全部费 用均由个人支付。而政府的一所医院--樟宜医院将病房分为A、B 、C、D的不同条件、不同 档次,A病房的设施相当私人医院的水平,个人支付医疗费用的比例最大;而D病房 个人支付 的比例最小。我国现有大部分医院的整体形象有了明显地提高,在加强硬件建设的 同时,注重了软件的开发。但从管理上还没有到位,没有真正地从服务和医疗责任上下功夫。有的医 院所谓的“改革”, 仅仅是职务工资或岗位工资的变化,无论工作的好坏,照拿不误,稳坐 “钩鱼台”,“管理,管理,只管下 边,不管自己”。不象一个煤矿发生重大伤亡事故,矿 长要移位;一场足球比赛失利,教练要换班。国外的 医院之所以压力大,是因为绝不能出责 任事故。一场官司下来,弄你个倾家荡产,没有人再登你医院的门。
结论
我国的财务管理制度,投资、医疗费用补偿、分配原则、经济效果评价、医疗 保健制度等均与国外有别, 所以不要照搬。
