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[中图分类号]R777.33 [文献标识码]B [文章编号]1672－4208(2010)10－0021－02 翼状胬肉是眼科常见病、多发病。表现为睑裂区局部球结膜纤维血管组织呈三角形样增生及变性。侵犯角膜，多见于鼻侧险裂区，常双眼发病，发展到一定程度时可引起散光、视力下降、眼部不适感及影响美观，严重影响患者的身心健康。我院自2007年以来，在显微镜下切除胬肉+自体角膜缘干细胞移植辅以5-氟尿嘧啶(5-Fu)应用。取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组23例(28眼)，其中男12例(14眼)，女11例(14眼)。年龄40～79岁，平均56.7岁。初发性胬肉21例(26眼)，复发性胬肉2例(2眼)。胬肉侵入角膜组织内3～6mm不等，均为鼻侧。
1.2手术方法 手术经爱尔卡因表面麻醉后，在手术显微镜下进行。
1.2.1切除胬肉 双眼者，一般先行右眼手术再行左眼手术，术前30min结膜囊滴爱尔卡因3次，表面麻醉。常规消毒，庆大霉素液冲洗结膜囊，2％利多卡因注入胬肉体部及结膜下局部麻醉。粘贴导液袋，开睑器开睑，从翼状胬肉头部开始剥离，暴露局部前弹力层及巩膜，分离结膜下增生肥厚组织并剪除。剪除胬肉头部，刮干净角膜面及角膜缘残留组织，巩膜面烧灼止血。暴露巩膜面4mm×4mm，切除胬肉组织时注意不要伤及泪阜及内直肌，使角膜及巩膜面干净，力求做到创面平整光滑无胬肉组织残留。复发性胬肉更加充分的切除结膜下纤维血管组织，创面上出血点烧灼止血。
1.2.2 5－Fu棉片湿敷 用含25mg／ml的5－Fu棉片敷巩膜面3min，棉片大小以略小于巩膜床为宜，且避免接触结膜切口缘，以防影响切口愈合，勿进入角膜面，防止角膜水肿及坏死。使用时间据患者的年龄及结筋膜的厚度而定。去掉棉片，用150ml生理盐水彻底冲洗角膜、巩膜面及球结膜，冲洗液流入导液袋以防污染。
1.2.3制取移植片 视胬肉颈部宽度，在同侧术眼颞上方角膜缘处，取一与缺损区相应大小的包括角膜缘干细胞在内的结膜组织移植片，移植片带有0.5～1.0mm宽的浅板层透明角膜和4.0mm宽表层球结膜。采取移植片处不缝合，然后在颞上方球结膜注射2％利多卡因0.2ml，取移植结膜瓣组织略大于植床1～2mm。移植片尽可能薄一点。
1.2.4植片移植缝合 将带有干细胞的边缘朝向角膜侧，平铺于切除胬肉后的巩膜表面对位吻合，然后用8～0可吸收缝线先缝合角膜缘处2针，再依次间断缝合结膜植片于浅层巩膜组织上。
1.3术后处理 术毕庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg结膜下注射，涂复方妥布霉素眼膏，包扎术眼。口服抗生素，次日换药。术后复方妥布霉素滴眼液点术眼，qid，复方妥布霉素眼膏涂术眼，qn，持续用药1周。出现角膜上皮点状着色者，给予重组人表皮细胞生长因子衍生物滴眼液，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，qn，口服消炎痛25mg，维生素C片0.2g，维生素B.片20mg，tid。
2 结果
术后3～7d有轻度角膜刺激症状，于角膜上皮修复后逐渐缓解。移植片颜色由淡自渐转红润，1周后充血水肿消退，移植片无脱落。供区伤口术后3～5d愈合。术后随访6～15个月，全部病例术眼角膜上皮光滑，移植片结膜平复无充血，无复发，移植片愈合良好。
3 讨论
3.1翼状胬肉病因 目前尚不清楚，多由于结膜受到慢性刺激而形成，与紫外线照射、干燥接触风尘有一定关系。此病具有很强的加重和复发倾向，治疗以手术为主，手术方法众多，术后易复发，胬肉切除术后的复发率高达20％～30％。复发性胬肉对眼损害更大，由于增生加剧，瘢痕广泛，治疗非常困难。反复手术易发生睑球粘连、瘢痕性眼球运动障碍等一系列并发症。角膜缘干细胞移植始于20世纪70年代，它实际在Thoft的结膜移植和角膜上皮移植术的基础上发展起来的。随着人们对角膜缘干细胞理论的认识，近年来角膜缘干细胞的移植才广泛应用于临床。
3.2作用机制 角膜缘于细胞存在于角膜缘上皮及其浅层基质中，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，正常生理条件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜缘的功能低下或缺失。可使角膜上皮增殖能力丧失。结膜上皮长入和新生血管形成而导致翼状胬肉形成。基于上述机制，为受损的角膜缘提供健康的干细胞来源是手术成功的关键。采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，可重建修复角膜缘上皮组织。恢复干细胞的数量及功能，恢复角膜透明性，并阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到治疗胬肉及防止其复发的目的。近年来随着角膜缘干细胞理论的提出，为解决翼状胬肉术后复发开辟了新的途径，但并未能完全控制复发和局部胬肉的纤维血管增生问题。胬肉不仅仅是变性疾病，而且是增生性疾病。病理表明胬肉主要成分是增生的成纤维细胞，手术虽可切除，但多不能清除所有的增生细胞。胬肉的形成及复发是由于组织中大量细胞生长因子的高表达，并直接刺激胬肉组织中多种细胞增生。如成纤维细胞、上皮细胞和血管内皮细胞等，因此必须用抗增生药物作用于手术中未能完全清除的复发因子。我们应用5－Fu解决了该困难。5－Fu为嘧啶拮抗剂，它在体内转化为5－氟－2－脱氧嘧啶核苷酸与脱氧核苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA合成，从而抑制细胞生成，另一方面，5－Fu在体内转化后，能渗入到RNA中，干扰蛋白质合成，继而导致细胞生长受到抑制。5－Fu主要抑制胸苷酸合成，对细胞的DNA合成影响最大，也就是说它特异性作用于细胞增殖周期的S期。接触期只有合成DNA的细胞受抑制，而不合成DNA的细胞不受影响。5－Fu接触结束后，未处于S期的细胞再生抑制局部胬肉的纤维血管增生，并减少局部结膜瘢痕组织的形成。另自体角膜缘干细胞移植对恢复角膜缘屏障功能治疗翼状胬肉帮助很大。干细胞有高度增生和应激增生能力，其移动通过向心性运动来完成，角膜缘上皮通常可阻止结膜上皮侵入角膜。近年来我院开展翼状胬肉切除5－氟尿嘧啶联合角膜缘干细胞移植术，已广泛应用于治疗翼状胬肉。明显降低翼状胬肉复发率，取材方便，不需要特殊的保存设备和技术操作，易掌握，便于临床医生特别是基层医疗单位推广应用。
